Indeling, werkingsmechanisme van indirecte anticoagulantia

Indirecte anticoagulantia (orale anticoagulantia) vitamine K-antagonisten (de laatste naam wordt aanvaard in Engelstalige literatuur en wordt steeds meer gebruikt in Russische medische literatuur)

Volgens de chemische structuur zijn indirecte anticoagulantia onderverdeeld in drie hoofdgroepen:

? monocoumarins - warfarine, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Indandions - phenylin, dipaxine, omefin. De derde groep medicijnen is over de hele wereld in onbruik geraakt vanwege de instabiliteit van hun werking, toxiciteit en een aantal ernstige bijwerkingen.

Afhankelijk van de snelheid van het begin van het hypocoagulatie-effect, wordt de duur van de effecten van de AED verdeeld in

En - op hoog cumulatief met een lange periode van actie (syncumar, dicoumarin),

B - preparaten met gemiddelde cumulatieve eigenschappen (neodicoumarine); In-speed (10-12 uur vanaf het begin van de ontvangst) met een kort (ongeveer twee dagen) effect. Deze laatste omvatten warfarine - met een vroeg hypocoagulatie-effect (vergeleken met andere coumarines) en de snelle eliminatie van negatieve manifestaties met een dosisvermindering of de volledige onttrekking [5,6].

Het mechanisme van de anticoagulante werking van coumarines, evenals derivaten van indandion is goed bestudeerd. Het bestaat uit het competitieve antagonisme van indirecte anticoagulantia met vitamine K1.

Het is bekend dat vele factoren van het bloedcoagulatiesysteem in de lever worden gesynthetiseerd en dat in de meeste gevallen hun biosynthese plaatsvindt zonder de participatie van vetoplosbaar vitamine K. Synthese van slechts vier stollingsfactoren (protrombine, factoren VII, IX en X), evenals twee anticoagulante eiwitten (eiwit C en S). Vitamine K is een belangrijke cofactor in de carboxyleringsreactie van deze zes stollingsfactoren of antistolling, waardoor ze worden omgezet in actieve eiwitten.

Het staat vast dat vitamine K in de lever in minstens drie verschillende vormen aanwezig is. Op zichzelf bezit vitamine K 1 (chinon) geen biologische activiteit. Het wordt pas actief na herstel tot de hydrochinonvorm, die optreedt in de levermicrosomen onder invloed van chinonreductase. In het proces van carboxylatie van vitamine K-afhankelijke eiwitten, wordt vitamine K-hydrochinon omgezet in vitamine K-epoxide, dat weer wordt omgezet in vitamine K-chinon door de werking van epoxide-reductase. Aldus keren de drie bekende vormen van vitamine K 1 consistent in elkaar en vormen een cyclus van vitamine K.

Indirecte anticoagulantia verstoren de werking van de vitamine K-cyclus en remmen de activiteit van vitamine K-epoxide-reductase en mogelijk chinon-reductase. Tegelijkertijd is er geen vorming van de actieve vorm van vitamine K 1 en als gevolg daarvan neemt de synthese van alle vier vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren af ​​[2,5].

De snelheid waarmee de plasmaconcentraties van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren na het begin van de antistollingstherapie afnemen, hangt af van hun T 1/2, die voor protrombine (dwz factor II) varieert van 80 tot 120 uur, voor factoren IX en X - 20-30 uur en voor factor VII - 3-7 uur.

Na een latente periode, verschillend voor elk van de indirecte anticoagulantia, begint de protrombinetijd, die gewoonlijk wordt gebruikt om de antistollingstherapie te volgen, te verhogen. Deze toename vindt vooral plaats door een afname van de concentratie van factor VII, die de laagste T 1/2 heeft. De concentratie van andere vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren in het bloedplasma daalt langzamer, omdat hun T 1/2 langer is. Na 3-7 dagen bereikt de afname in de concentratie van alle vier vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren bijna hetzelfde niveau, wat belangrijk is voor een effectieve antistollingstherapie van trombose (belachelijk).

In het algemeen kan het werkingsmechanisme van indirecte anticoagulantia worden weergegeven door figuur 1.

Figuur 1. Het werkingsmechanisme van anticoagulantia

Het gebruik van de IDA is geïndiceerd wanneer noodzakelijk voor langdurige en continue anticoagulanttherapie of profylaxe in de aanwezigheid of dreiging van relapsing veneuze trombose van verschillende lokalisatie, in het bijzonder voor hoge ileofemorale trombose en bekken veneuze trombose, die een hoog risico bepalen.

Continu langdurig gebruik van AND's is geïndiceerd voor paroxismale of permanente atriale fibrillatie (met name atherosclerotische genese) en in gevallen van intra-atriale trombus, wat een hoge risicofactor is voor de ontwikkeling van cerebrale beroertes.

Langdurig gebruik van de AED is geïndiceerd voor prothetische hartkleppen, wanneer de kans op trombo-embolische complicaties erg groot is, vooral in de eerste paar jaar na de prothesen. Levenslange antitrombotische therapie is geïndiceerd voor een aantal erfelijke of verworven trombofilie: antitrombine III-deficiëntie, antifosfolipide syndroom.

Langdurig gebruik van AND wordt getoond in combinatie met cardio-selectieve b-blokkers bij de behandeling van gedilateerde en hypertrofische cardiopathieën, aangezien parallel met de progressie van hartfalen, er een hoog risico is op het ontwikkelen van intracardiale trombi en als gevolg daarvan ischemische beroertes van verschillende inwendige organen. Een vergelijkbaar langdurig (gedurende ten minste 3 maanden) gebruik van de ANDE wordt getoond na het gebruik van heparines bij orthopedische patiënten na plastiek van de extremiteitsgewrichten, bij de behandeling van botbreuken (vooral de onderste ledematen) en geïmmobiliseerde patiënten ter voorkoming [1.8].

Indirecte anticoagulantia: indicaties en contra-indicaties. Overzicht van fondsen

Anticoagulantia zijn medicijnen die de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten voorkomen. Deze groep omvat 2 subgroepen van geneesmiddelen: directe en indirecte anticoagulantia. We hebben al eerder gesproken over directe anticoagulantia. In hetzelfde artikel hebben we kort het principe van de normale werking van het bloedstollingssysteem beschreven. Om de werkingsmechanismen van indirecte anticoagulantia beter te begrijpen, raden we ten sterkste aan dat de lezer zich vertrouwd maakt met de informatie die daar beschikbaar is, met wat er normaal gebeurt. Als u dit weet, zal het gemakkelijker voor u zijn om uit te vinden welke fasen van coagulatie van invloed zijn op de hieronder beschreven bereidingen en wat de hun effecten.

Het werkingsmechanisme van indirecte anticoagulantia

Geneesmiddelen in deze groep zijn alleen effectief bij de directe introductie in het lichaam. Wanneer ze in het laboratorium met bloed worden gemengd, hebben ze geen invloed op de stolling. Ze werken niet rechtstreeks op het bloedstolsel, maar beïnvloeden het stollingssysteem via de lever, waardoor een reeks biochemische reacties wordt veroorzaakt, die resulteren in een aandoening die vergelijkbaar is met hypovitaminose K. Als gevolg daarvan neemt de activiteit van plasma-stollingsfactoren af, wordt thrombine langzamer gevormd en daarom vormen deze langzamer trombus.

Farmacokinetiek en farmacodynamiek van indirecte anticoagulantia

Goed en tamelijk snel worden deze geneesmiddelen in het maagdarmkanaal geabsorbeerd. Met de bloedstroom bereiken ze verschillende organen, voornamelijk de lever, waar ze hun effecten uitvoeren.
De snelheid van aanvang, duur van het effect en de halfwaardetijd van verschillende geneesmiddelen in deze klasse variëren.

Uit het lichaam uitgescheiden, voornamelijk met urine. Sommige leden van de klas schilderen urine roze.

De anticoagulerende werking van geneesmiddelen in deze groep wordt uitgeoefend door een gestoorde synthese van coagulatiefactoren, die de snelheid van dit proces geleidelijk vermindert. Naast het anticoagulerende effect verminderen deze geneesmiddelen de tonus van de bronchiën en darmen, vergroten de doorlaatbaarheid van de vaatwand, verlagen het lipidengehalte in het bloed, remmen de reactie van het antigeen met het antilichaam, stimuleren de uitscheiding van urinezuur.

Indicaties en contra-indicaties voor gebruik

Indirecte anticoagulantia worden gebruikt om trombose en trombo-embolie te voorkomen en te behandelen in de volgende omstandigheden:

• na chirurgische ingrepen op het hart en de bloedvaten;
• met een hartinfarct;
• TELA - met pulmonaire trombo-embolie;
• met atriale fibrillatie;
• met aneurysma van de linker hartkamer;
• met tromboflebitis van de oppervlakkige aderen van de onderste ledematen;
• met trombangiitis obliterans;
• met uitwissende endarteritis.

Contra-indicaties voor het gebruik van geneesmiddelen in deze groep zijn:

• hemorrhagische diathese;
• hemorragische beroerte;
• andere ziekten geassocieerd met verminderde bloedstolling;
• verhoogde vasculaire permeabiliteit;
• kwaadaardige gezwellen;
• maagzweer en darmzweer;
• ernstige schendingen van de nieren en de lever;
• pericarditis;
• hartinfarct, vergezeld van hoge bloeddruk;
• draagtijd;
• deze medicijnen mogen niet tijdens de menstruatie worden ingenomen (2 dagen vóór de geplande start, het medicijn is geannuleerd) en in de vroege postpartumperiode;
• met voorzichtigheid die wordt voorgeschreven aan patiënten van oudere en seniele leeftijd.

Kenmerken van de werking en het gebruik van indirecte anticoagulantia

In tegenstelling tot directe anticoagulantia, lijkt het effect van de geneesmiddelen van deze groep niet onmiddellijk, maar als de werkzame stof zich ophoopt in de organen en weefsels, dat is langzaam. Ze handelen integendeel langer. De snelheid, de kracht van actie en de mate van accumulatie (accumulatie) van verschillende geneesmiddelen in deze klasse varieert.

Ze worden uitsluitend via de mond of oraal toegediend. Intramusculair, intraveneus of subcutaan kan niet worden gebruikt.

Stop de behandeling met indirecte anticoagulantia moet niet onmiddellijk, maar geleidelijk - langzaam verlagen van de dosis en het verlengen van de tijd tussen het nemen van het medicijn (tot 1 keer per dag of zelfs om de andere dag). Abrupt staken van het medicijn kan een plotselinge compenserende verhoging van het bloedgehalte van protrombine veroorzaken, wat trombose zal veroorzaken.

In geval van een overdosis medicijnen van deze groep of langdurig gebruik, kunnen ze bloedingen veroorzaken en dit zal niet alleen samenhangen met een afname van de bloedstolling, maar ook met een toename van de doorlaatbaarheid van de capillaire wanden. Zelden, in deze situatie, verschijnen bloeding uit de mond en nasopharynx, gastro-intestinale bloeding, bloedingen in de spieren en gewrichtsholte en bloed in de urine, micro- of grove hematurie.

Om de ontwikkeling van de hierboven beschreven complicaties te voorkomen, is het tijdens de behandeling met indirecte anticoagulantia noodzakelijk om de conditie en laboratoriumparameters van bloedstolling nauwlettend te volgen. Eens per 2-3 dagen, en in sommige gevallen vaker, moet de protrombinetijd worden bepaald en moet de urine worden onderzocht op de aanwezigheid van rode bloedcellen (hematurie, dat wil zeggen bloed in de urine is een van de eerste tekenen van een overdosis van het geneesmiddel). Voor een meer volledige controle, naast het protrombinegehalte in het bloed, moeten andere indicatoren worden bepaald: tolerantie voor heparine, herkwalificatietijd, protrombinecijfer, plasmafibrinogeen, protrombinegehalte volgens de tweestapswerkwijze.

Het mag niet gelijktijdig worden voorgeschreven met deze geneesmiddelen salicylaten groep (in het bijzonder acetylsalicylzuur), omdat ze bijdragen aan een toename van de concentratie van vrije anticoagulantia in het bloed.

De medicijnen van de indirecte anticoagulantia groep zijn eigenlijk weinig. Dit zijn neodicoumarine, acenocoumarol, warfarine en fenyndione.
Overweeg elk van hen in meer detail.

Neodicoumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Wanneer de opname relatief snel wordt opgenomen, is de halfwaardetijd 2,5 uur, uitgescheiden in de urine, niet in de oorspronkelijke vorm, maar in de vorm van metabole producten.

Het verwachte effect van het medicijn begint binnen 2-3 uur na de toediening ervan te verschijnen, bereikt een maximum in de periode van 12-30 uur en duurt nog twee dagen na het staken van het medicijn.

Het wordt alleen of als aanvulling op heparinetherapie gebruikt.

Vormrelease - pillen.

Dosering volgens het schema, de maximale dagelijkse dosis - 0,9 g De dosis wordt gekozen afhankelijk van de indicatoren van de protrombinetijd.

Acenocoumarol (Syncumar)

Goed opgenomen door orale inname. Het heeft een cumulatief effect (dat wil zeggen, het werkt wanneer een voldoende hoeveelheid ervan zich in de weefsels verzamelt). Het maximale effect wordt 24-48 uur na de start van de behandeling met dit medicijn waargenomen. Na afschaffing wordt het normale protrombineniveau na 48-96 uur bepaald.

Vormrelease - pillen.

Ga naar binnen. Op de eerste dag is de aanbevolen dosering 8-16 mg.Verder hangt de dosering van het geneesmiddel af van de waarden van protrombine. In de regel, onderhoudsdosis - 1-6 mg per dag.
Mogelijk verhoogde gevoeligheid van de patiënt voor dit medicijn. In geval van allergische reacties moet het worden geannuleerd.

Phenindione (fenilin)

De verlaging van de bloedstolling wordt opgemerkt na 8-10 uur na inname van het medicijn, bereikt een maximum na ongeveer een dag. Het heeft een uitgesproken cumulatief effect.

Vormrelease - pillen.

De begindosis is in de eerste 2 dagen, 0,03-0,05 g driemaal daags. Verdere doseringen van het medicijn worden individueel geselecteerd afhankelijk van de bloedparameters: de protrombinecijferindex mag niet lager zijn dan 40-50%. De maximale enkelvoudige dosis - 0,05 g, dagelijks - 200 mg.

Bij behandeling met fenylin is het mogelijk om de huid te kleuren en de kleur van de urine te veranderen. Als deze symptomen optreden, vervang dan fenyndion door een ander anticoagulans.

Warfarine (Warfarin)

In het maagdarmkanaal wordt volledig geabsorbeerd. De halfwaardetijd is 40 uur. Het antistollingseffect begint 3-5 dagen na het begin van de behandeling en duurt 3-5 dagen na het staken van het geneesmiddel.

Verkrijgbaar in tablets.
Begin de behandeling met 10 mg eenmaal daags, na 2 dagen wordt de dosis 1,5 - 2 maal verlaagd - tot 5-7,5 mg per dag. De therapie wordt uitgevoerd onder controle van de INR-waarde van het bloed (internationale genormaliseerde ratio). In bepaalde klinische situaties, bijvoorbeeld bij de voorbereiding op chirurgische behandeling, variëren de aanbevolen doseringen van het geneesmiddel en worden deze individueel bepaald.

Verbeter het anticoagulerende effect van warfarine-aspirine en andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen: heparine, dipyridamol, simvastatine. Het effect van verzwakking van cholestyramine, vitamine K, laxeermiddelen, paracetamol in een grote dosis.

Indirecte anticoagulantia zijn zeer ernstige geneesmiddelen die, indien onprofessioneel genomen, een aantal ernstige, zelfs levensbedreigende complicaties kunnen veroorzaken. De bovenstaande informatie is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden. In geen geval, schrijft u deze medicijnen niet voor uzelf of uw dierbaren voor: u kunt alleen bepalen of u ze nodig heeft, en ook alleen een arts kan een effectieve en veilige dosering kiezen!

Welke arts moet contact opnemen

Gewoonlijk wordt een antibloedplaatjesagens van indirecte werking voorgeschreven door een cardioloog, hartchirurg, fleboloog of vaatchirurg. Als een patiënt deze geneesmiddelen lang gebruikt (bijvoorbeeld warfarine bij atriale fibrillatie), kan een therapeut de effectiviteit ervan controleren.

Indirecte anticoagulantia

Geneesmiddelen in deze groep worden vaak orale anticoagulantia (PA) genoemd. Volgens het werkingsmechanisme zijn ze antagonisten van vitamine K, die een sleutelrol spelen in de laatste fase van de synthese van een aantal belangrijke stollingsfactoren.

De overgang van een aantal coagulatiefactoren naar de actieve vorm vindt plaats als een resultaat van carboxylatie van hun glutaminezuurresten met vitamine K. Tijdens carboxylering wordt vitamine K geoxideerd tot epoxide en vervolgens wordt het epoxidereductase in de actieve vorm hersteld. PA remt epoxide-reductase en voorkomt het herstel van vitamine K. Als gevolg van deze blokkade wordt het carboxyleringsproces verstoord en worden inactief vitamine K-afhankelijke coagulatiefactoren gevormd (II, VII, IX, X, eiwitten C en S).

Aldus remmen PA's II-, VII-, IX- en X-coagulatiefactoren, hetgeen een vertraging van de bloedstolling en blokkering van de activering ervan door een externe route (via factor VII) veroorzaakt. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat tegelijkertijd met stollingsfactoren natuurlijke anticoagulantia worden onderdrukt - eiwit C en zijn cofactor-eiwit S, wat erg belangrijk is, omdat schendt de balans tussen coagulatie- en anticoagulatiesystemen.

Vanwege het feit dat de eerder gesynthetiseerde actieve stollingsfactoren nog enige tijd in het bloed blijven circuleren, treedt het effect van PA langzaam op, met een vertraging van 24-48 uur.

De belangrijkste methode om de werking van PA te reguleren, is protrombinetijd (PT), die het werk van plasma-stollingsfactoren weerspiegelt wanneer het wordt geactiveerd door een extern mechanisme. omdat de PV-waarde hangt af van het tromboplastine dat in het laboratorium wordt gebruikt, en voor een nauwkeurigere beoordeling is het gebruikelijk om de protrombinecijferindex (PI) te berekenen: de verhouding van PV van een normaal plasma tot PV van het onderzochte plasma, uitgedrukt als een percentage. De internationaal genormaliseerde ratio (INR) wordt steeds meer gebruikt als de verhouding van PV van het onderzochte plasma tot de PV van normaal plasma verhoogd tot een niveau dat gelijk is aan de "internationale gevoeligheidsindex" verkregen door het laboratoriumtromboplastine dat in het laboratorium wordt gebruikt te vergelijken met een door de WHO geregistreerde referentiestandaard.

Dus het effect van PA manifesteert zich door verlenging van PW, afnemende PI en toenemende INR.

Monokumarin

Warfarin (Coumadin)

Aanvang van actie tot 12-48 uur, piekeffect gedurende 3-5 dagen, actieduur tot 5 dagen.

Indicaties: preventie van trombose en trombo-embolie; herhaald hartinfarct; acute veneuze trombose en pulmonaire trombo-embolie (samen met heparine); postoperatieve trombose; voorbereiding voor cardioversie over atriale fibrillatie-flutter; chirurgische of trombolytische behandeling van trombose (in aanvulling); prothetische hartkleppen en bloedvaten (ook in combinatie met acetylsalicylzuur); chronische atriale fibrillatie; secundaire preventie van een hartinfarct; perifere arteriële trombose.

Contra-indicaties: acuut bloeden; ernstige lever- en nierfunctie; ernstige ongecontroleerde hypertensie; zwangerschap en borstvoeding.

Toepassing: Dagelijkse dosis mondeling in één keer op hetzelfde tijdstip van de dag. De initiële dosis Vf is meestal 2,5-5 mg (1-2 tabletten van 2,5 mg). Een ander doseringsregime wordt individueel bepaald, afhankelijk van het niveau van de internationale genormaliseerde ratio (INR). In gevallen van acute trombose wordt Vf gecombineerd met heparine, dat pas wordt geannuleerd na het begin van het anticoagulerende effect van Vf (gedurende 3-5 dagen behandeling).

Kenmerken van opname tijdens operaties

Bij patiënten die warfarine gebruiken, neemt de kans op trombo-embolie toe bij een plotselinge stopzetting van de receptie. Aan de andere kant, terwijl de patiënt blijft doorgaan met het krijgen van een verhoogde kans op postoperatieve bloedingen. Daarom wordt warfarine ongeveer 4 dagen vóór de operatie stopgezet, zodat de INR wordt verlaagd tot 1,5 en lager. Voor de vervanging van warfarine wordt routinematig een intraveneus infuus van heparine gebruikt, dat duurt tot enkele uren vóór de operatie; de snelheid wordt gehandhaafd op basis van de ACPV-gegevens (geactiveerde partiële protrombinetijd) in het bereik van 1,5-2,5. Als na de operatie een volledige antistolling nodig is, wordt de heparine-infusie 12 uur na de beëindiging (operatie) gestart met een controle op ACPV om de 4 - 6 uur. De ontvangst van warfarine begint wanneer de patiënt orale preparaten kan accepteren. Een alternatief voor intraveneuze heparine is subcutane toediening van heparine met laag molecuulgewicht. Men dient echter in gedachten te houden dat de werkingsduur van dergelijke heparine hoger is dan gebruikelijk.

Patiënten die ten minste 3 maanden warfarine hebben gebruikt, hoeven gewoonlijk geen pre-operatieve heparine te krijgen, maar moeten het in de postoperatieve periode krijgen totdat de toediening en werking van warfarine begint.

In de huishoudelijke chirurgie kan warfarine worden voorgeschreven aan patiënten die alleen op de lange termijn profylaxe nodig hebben volgens het volgende schema: toediening van het geneesmiddel met een dosis van 2,5-5 mg wordt gestart 3-5 dagen na de operatie met heparinetherapie. Bereikt het gewenste effect (d.w.z. wanneer de INR met een frequentie van 1 maal per dag wordt bepaald, worden 2 opeenvolgende resultaten verkregen in het bereik van 2,0-3,0), vervolgens wordt de heparinedosis verlaagd en binnen 1-2 dagen wordt deze geannuleerd. Verder worden de doses warfarine individueel ingesteld, elke dag de INR-controle op de eerste week, daarna als het niveau van hypocoagulatie stabiel is, wordt de controleverhouding geleidelijk verminderd.

Monitoring van de behandeling wordt uitgevoerd volgens het niveau van de INR. Deze parameter wordt aanvankelijk bepaald en vervolgens dagelijks in de eerste dagen van de behandeling of minstens 1 keer in 2-3 dagen met een langzamere dosiskeuze. Wanneer het doel-INR-niveau wordt bereikt in twee herhalingsonderzoeken, worden wekelijks bloedmonsters genomen. Als de INR gedurende een maand stabiel blijft, worden de INR-controletests eens in de vier tot acht weken uitgevoerd.

Voordat cardioversie wordt uitgevoerd, wordt een behandeling met warfarine (minder vaak aspirine) voorgeschreven. Om ervoor te zorgen dat de mate van bloedstolling op een acceptabel niveau is, wordt een bloedtest uitgevoerd om de protrombine-index (PTI) of internationale genormaliseerde ratio (INR) te bepalen.

Bijwerkingen en complicaties: bloeding (0,9-2,7%), verhoogde bloeding, bloedingen, zelden diarree, verhoogde transaminasen, vasculitis, eczeem, huidnecrose, alopecia, zeer zelden, blauwe teensyndroom.

bishydroxycumarine

Sinkumar

Het begin van de werking na 12-24 uur, het piekeffect gedurende 2-3 dagen, de duur van de actie tot 4 dagen.

Indicaties, contra-indicaties, bijwerkingen en complicaties: zie Vf.

Toepassing: begindosis van 4-8 mg. Onderhoudsdoses worden bepaald door het doel-INR-niveau.

indandiona

Fenilin (Atrombone, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

Het begin van de werking na 8-10 uur, het piekeffect na 24-30 uur, de duur van de actie tot 3-4 dagen.

Indicaties, contra-indicaties, bijwerkingen en complicaties: zie Vf.

Toepassing: initiële doses van 30-60 mg. Onderhoudsdoses worden bepaald door het doel-INR-niveau.

trombolytica

De medicijnen stimuleren endogene fibrinolyse - een natuurlijk mechanisme voor de vernietiging van de resulterende bloedstolsels.

Het fibrinolytische systeem van bloed bestaat uit plasminogeen en de bijbehorende enzymen, zijn functie is het verwijderen van overtollige fibrinestolsels om de doorgankelijkheid van het vat te herstellen.

Plasminogeen is een glycoproteïne dat wordt gesynthetiseerd in de lever en continu circuleert in het plasma, het is in staat om te binden aan het fibrine van een bloedstolsel. Na enzymatische conversie (activering), wordt plasmine gevormd uit inactief plasminogeen - een serineprotease, dat fibrine, fibrinogeen, evenals V en VIII, XII bloedstollingsfactoren, vermindert plaatjesadhesie en veroorzaakt hun desaggregatie.

De belangrijkste en specifieke plasminogeenactivator is een weefselplasminogeenactivator (TAP) geproduceerd door endotheelcellen. Het werkingsmechanisme van TAP kan in drie fasen worden verdeeld: a) TAP bindt aan plasminogeen dat zich op fibrine bevindt en vormt een drievoudig complex; b) TAP bevordert de penetratie van plasminogeen in fibrine, waardoor plasminogeen in plasmine verandert; c) het resulterende plasmine splitst fibrine en vernietigt daardoor de trombus.

Sommige endogene (urokinase of weefselactivator van plasminogeen van urokinase type, factor XII, kallikreïne, kininen) en exogene factoren (bacteriële streptokinase en staphylokinase) hebben ook het vermogen om plasminogeen te activeren.

Moderne fibrinolytische (trombolytische) middelen zijn gebaseerd op het stimuleren van de vorming van plasmine uit endogeen plasminogeen in plaats van de toediening van plasmine van buitenaf.

classificatie

Tot de trombolytica behoren: plasminogeenactivatoren:

- preparaten van bacteriële aard (streptokinase, anistreplaza, staphylokinase),

- plasminogeen activator weefselpreparaten (inclusief recombinant en mutant TAP),

- urokinase en zijn analogen, enz.

De eerste generatie trombolytica (streptokinase, urokinase) heeft geen fibrinespecificiteit, d.w.z. activeert zowel fibrine gebonden en vrij circulerend plasminogeen. Dit leidt tot significante systemische fibrinolyse, uitputting van fibrinogeen en antiplasmine, wat het risico op bloedingen verhoogt.

De tweede generatie trombolytische middelen (geneesmiddelen tPA, prourokinase preparaten, anistreplase, staphylokinase) wordt gekenmerkt door een hoge specificiteit voor fibrine-gebonden plasminogeen, maar veroorzaakt geringe systemische fibrinolyse gepaard met een verhoogd risico op intracerebrale hemorragie.

Geneesmiddelen van de derde generatie (mutante vormen van TAP - reteplase, teneteplaza, monteplase, lanoteplaza; chimere moleculen die actieve fragmenten van TAP of urokinase bevatten), samen met een hoge selectiviteit van werking, hebben verschillende bijkomende voordelen: veel van deze geneesmiddelen ondergaan klinische proeven.

De meest bestudeerde en gebruikte trombolytica zijn streptokinase en alteplase (TAP-preparaat).

Algemene principes van het gebruik van trombolytica

1. Trombolytica moeten zo snel mogelijk worden toegepast nadat de eerste symptomen van trombose zijn opgetreden. De beste resultaten van trombolyse met ACS met ST-elevatie worden waargenomen gedurende de eerste 1-4 uur na het optreden van klinische symptomen, daarom wordt trombolyse gestart zonder te wachten op de resultaten van onderzoeken naar myocardiale necrose-markers, vooral omdat in de eerste uren van MI het resultaat negatief kan zijn. De tijd vanaf de opname van de patiënt tot het begin van de trombolytische toediening mag niet langer zijn dan 30 minuten.

2. De belangrijkste indicaties voor de benoeming van trombolytica: IM met ST elevatie, massale pulmonale trombo-embolie, trombose en perifere arterie trombo-embolie, kunstmatige klep trombose van het hart, vasculaire shunts en katheters;

3. De ernst van het trombolytisch effect hangt af van de toegediende dosis van het medicijn, als de dosis onvoldoende is, wordt het medicijn geïnactiveerd door antiplasmine; als het te veel is, kan het gemarkeerde systemische fibrinolyse met gevaarlijke bloedingen veroorzaken;

4. Het met medicatie geïnduceerde fibrinolyse gepaard met reactieve toename trombogeniciteit bloed (voornamelijk door bloedplaatjes activering) zo te herocclusie patiënten voorkomen met ACS (15-20% van de patiënten) dient gelijktijdige toediening van antiplaatjesmiddelen (aspirine) en antitrombines (heparine / v) voor meerdere dagen;

5. Bij 10-40% van de patiënten met arteriële trombose kan trombolytica niet effectief zijn. Mogelijke redenen voor de ineffectiviteit van trombolyse in ACS is: netromboticheskaya slagader occlusie (bloeding in de plaque, afsluiten van de aorta weefsel slice na PCI, ernstige spasmen in vergiftiging cocaïne), slechte toegang trombolytica (schendingen perfusie als gevolg van cardiogene shock of een slechte collaterale bloedstroom), bepaalde functies trombose;

6. De belangrijkste complicatie van trombolytische therapie is bloeding, incl. intracraniële bloeding. Allergische reacties zijn ook kenmerkend voor streptokinase en anistreplase (APSAC) en zelden anafylactische shock. Indien nodig, fibrinolyse in een periode van 5 dagen tot 12-24 maanden na voorafgaand verzoek APSAK of streptokinase worden gebruikt om andere trombolytica weerstand en anafylaxie vanwege de mogelijke productie van antilichamen antistreptococcal voorkomen;

7. Omdat alle trombolytica eiwitgeneesmiddelen zijn, worden ze intraveneus (minder vaak intracoronair) toegediend zonder zich met andere geneesmiddelen te vermengen. Vanwege de korte halfwaardetijd is een relatief lange of herhaalde intraveneuze infusie van het geneesmiddel vereist om het effect te realiseren. Uitzonderingen zijn geneesmiddelen met een langere halfwaardetijd (anistreplaz, reteplase, tenekteplaz), waarmee u eenmaal een bolus kunt invoeren, wat handig is in het preklinische stadium;

8. Vereist constant toezicht op de patiënt gedurende ten minste 3 en beter - 24 uur na het begin van de trombolyse om de doeltreffendheid en tijdige herkenning van complicaties te beoordelen.

Indicaties voor de benoeming van trombolytica in ACS

De belangrijkste indicatie is MI met ST-segmentstijging gedurende de eerste 12 uur na het begin van de klinische symptomen.

Contra-indicaties voor de benoeming van trombolytica

Absoluut: intracraniële bloeding van welke aard dan ook; intracraniële kwaadaardige tumor (primair of metastatisch); ischemische beroerte gedurende 3 maanden; verdenking van aortadissectie; actieve bloeding; significant gesloten hoofdletsel of gezichtstrauma binnen de 3 voorgaande maanden.

Relatief (rekening houdend met de te verwachten voordelen en risico's): langdurige, slechtgecontroleerde hypertensie (AH) in de geschiedenis; geschiedenis van ischemische beroerte meer dan 3 maanden geleden, dementie; traumatische of langdurige (> 10 minuten) cardiopulmonaire reanimatie, trauma of grote operatie, inclusief retinale lasertherapie

2. Anticoagulantia. Het werkingsmechanisme van heparine en indirecte anticoagulantia. Application. Complicaties. Antagonisten van anticoagulantia van directe en indirecte actie.

Anticoagulantia directe type actie:

heparinoïden - traxiparine, enoxiparine

complexonpreparaten (bindt Ca) - Trilon-B (EDTA) en citraat-Na

anticoagulantia indirect type actie:

coumarinederivaten - neodicoumarin, syncumar, warfarine, fepromarone

indaandion derivaten - fenyline

aspirine (in kleine doses)

Het werkingsmechanisme van heparine:

Heparine is een zuur mucopolysaccharide dat een grote hoeveelheid zwavelzuurresten bevat met een negatieve lading. Heeft een positief geladen bloedstollingsfactor.

Farmacologische groep: Direct werkende anticoagulantia.

Werkingsmechanisme: antitrombotische werking, die wordt geassocieerd met het directe effect op het bloedstollingssysteem. 1) Vanwege de negatieve lading blokkeert het fase I; 2) Door zich te binden aan plasmaantithrombine III en de conformatie van het molecuul te wijzigen, bevordert heparine een versnelde versnelling van antitrombine III-binding aan de actieve centra van bloedcoagulatiefactoren => remming van trombusvorming - overtreding van de P-fase;

3) overtreding van de vorming van fibrine - III fase; 4) verhoogt de fibrinolyse.

Effecten: vermindert aggregatie van bloedplaatjes, verhoogt vasculaire permeabiliteit, stimuleert collaterale circulatie, heeft een spasmolytisch effect (adrenaline-antagonist), verlaagt serumcholesterol en triglyceriden.

Toepassing: voor acuut myocardinfarct, trombose en embolie van de belangrijkste aders en slagaders, hersenvaten, om de hypocoagulerende toestand van het bloed in het kunstmatige bloedcirculatie-apparaat en de hemodialyse-uitrusting te behouden. Bijwerkingen: bloedingen, allergische reacties, trombocytopenie, osteoporose, alopecia, hypoaldosteronisme.

Gecontra-indiceerd bij hemorrhagische diathese, met verhoogde vasculaire permeabiliteit, bloeding, subacute bacteriële endocarditis, ernstige schendingen van lever en nieren, acuut en xr. Leukemie, aplastische en hypoplastische anemie, veneuze gangreen.

De heparine-antagonist is protaminesulfaat, ubiquine, tolluidine-blauw.

Antagonist van anticoagulantia van indirecte werking: vitamine K (vikasol)

3. Een patiënt met pneumonie bij een lichaamstemperatuur van 37,8 ° C begon een antibioticakuur te ondergaan. Na 2 x injecties verbeterde de conditie van de patiënt, maar toen nam de warmte toe, de lichaamstemperatuur bereikte 39. De arts heeft het antibioticum niet geannuleerd, maar een overvloedige drank voorgeschreven, een diureticum, vitamine C, prednison. De toestand van de patiënt is verbeterd. Op welk antibioticum kan een patiënt worden behandeld (slechts één antwoord is correct)?

Het bezit van bacteriedodende werking

 massale sterfte van bacteriën met de afgifte van endotoxinen (pyrogenen)  warmte

overmatig drinken + diureticum geforceerde diurese met afgifte van pyrogenen uit het lichaam

vitamine C  - verbetering van redox-processen

- aanpassingsvermogen en weerstand tegen infecties heeft een antitoxisch effect als gevolg van stimulatie van de productie van corticosteroïden

Membraan permeabiliteit ontstekingsremmend effect

prednisone anti-toxische werking:

 activiteit van leverenzymen die betrokken zijn bij de vernietiging van endogene en exogene stoffen

Schending van de synthese van de celwand van bacteriën:

Werkingsmechanisme en kenmerken van indirecte anticoagulantia

Anticoagulantia - medicijnen die de vorming van bloedstolsels voorkomen - bloedstolsels in de bloedbaan. Deze groep geneesmiddelen voorziet in twee subgroepen van medicinale stoffen: directe en indirecte actie. In dit artikel zullen we het hebben over indirecte anticoagulantia.

Werkingsmechanisme

Medicijnen zijn pas effectief na de directe introductie in de patiënt. Wanneer het in een laboratorium wordt gemengd met bloed, verandert het coagulatieproces helemaal niet, dus ze hebben geen effect op de bloedstolling. Het werkingsmechanisme is niet een direct effect op een bloedstolsel, maar als gevolg van mediërende processen in het lichaam - beïnvloedt het stollingssysteem via het leversysteem (leverweefsel), waardoor een aantal biochemische processen worden veroorzaakt, tegen de achtergrond waarvan een aandoening wordt gevormd die vergelijkbaar is met het tekort aan vitamine K in het lichaam. Als gevolg hiervan neemt de activiteit van stollingsfactoren in plasma af, wordt trombine veel trager gesynthetiseerd en dientengevolge is de vorming van een bloedstolsel, een trombus, laat.

Farmacokinetisch en farmacodynamisch mechanisme

Al deze indirecte anticoagulantia worden goed geabsorbeerd in het spijsverteringskanaal. Met de bloedbaan bereiken de verschillende inwendige organen, voornamelijk de lever, en het is het hele werkingsmechanisme.

De beginsnelheid, de duur van het resultaat en de halfwaardetijd van verschillende middelen van de benoemde klasse variëren. Uit het lichaam geëlimineerd, voornamelijk via het renale systeem met urine. Sommige producten kunnen urine in een roze tint kleuren.

Antistollingseffecten van geneesmiddelen hebben een manier om de productie van hemocoagulatiefactoren te remmen, dit en een geleidelijk patroon verminderen de snelheid van het overeenkomstige proces. Bovendien verlagen ze de tonus van de spiercomponent van de bronchiën en darmen, verhogen ze de doorlaatbaarheid van de vaatwand, verlagen ze het lipidengehalte in het bloed, onderdrukken ze de vorming van het antigeen / antilichaamcomplex, activeren ze de eliminatie van urinezuur uit het lichaam.

Indicaties en contra-indicaties voor benoeming

Indirecte anticoagulantia worden voorgeschreven voor de preventie en behandeling van de vorming van bloedstolsels en trombo-embolie in de volgende situaties:

• na vaso en hartchirurgie;
• kardioinfarkt;
• longembolie;
• Aritmie van het atriale type;
• linker ventrikel aneurysma;
• tromboflebitis van de oppervlakkige veneuze vaten van de benen;
• thromboangiitis obliterans en endarteritis obliterans.

De lijst met contra-indicaties moet omvatten:

• hemorrhagische diathese en beroerte;
• andere pathologische processen die gepaard gaan met een lage bloedstolling;
• verhoogde vasculaire permeabiliteit;
• kwaadaardige tumorformaties;
• maagzweer en twaalf zweren in de twaalfvingerige darm;
• ernstige aandoeningen van het renale en hepatische systeem;
• pericarditis;
• cardioinfarct, die gepaard gaat met verhoogde bloeddruk;
• zwangerschap;
• menstruatie (48 uur voordat ze worden gestart, moet de receptie worden geannuleerd);
• vroege postpartumperiode;
• oudere patiënten en oude mensen (met voorzichtigheid voorgeschreven).

Speciale functies

Ze verschillen van directe anticoagulantia doordat het resultaat na enige tijd uit deze geneesmiddelen naar voren komt - omdat het werkzame bestanddeel zich ophoopt in de weefsels. De duur is echter veel langer.

De snelheid, kracht van impact en het niveau van cumulatie van verschillende middelen varieert. Uitsluitend gebruikt door de orale route. Parenterale toediening van het geneesmiddel is ten strengste verboden.

Het wordt aanbevolen de behandeling niet onmiddellijk te onderbreken, maar in een traag tempo, waarbij de dosering wordt verlaagd en het tijdsinterval tussen de doses wordt verhoogd (tot een enkele dosis per dag of elke 48 uur). Abrupte annulering kan leiden tot een plotselinge stijging van protrombine in plasma, wat trombose veroorzaakt.

Overdosering of het nemen van te lang kan bloedingen veroorzaken, en zij zullen zowel met een afname van het coagulatievermogen van het bloed als met een toename van de permeabiliteit van de capillaire wand verbonden zijn. Zelden worden in dit geval bloedingen gevormd uit de orale en nasofaryngeale holte, het maagdarmkanaal, de spiervezels en de gewrichtsholte en het verschijnen van bloed in de urine van macro- of microhematurie is mogelijk. Om de vorming van deze complicaties te voorkomen, dient men tijdens de therapie de toestand van de patiënt en hemocoagulabiliteitsindicatoren zorgvuldig te bewaken. Elke 48-72 uur, en soms vaker, wordt aanbevolen om de protrombinetijd te controleren en de aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine te analyseren (dit is een van de eerste indicatoren voor een overdosis van het geneesmiddel). Voor volledige observatie is het, naast het niveau van protrombine, nodig om andere indicatoren te evalueren: tolerantie voor heparine, herkwalificatietijd, protrombinecijfer, plasmafibrinogeen, protrombineconcentratie volgens de tweestapsmethode. Het wordt niet aanbevolen om geneesmiddelen uit de salicylatengroep parallel te gebruiken, omdat deze laatste een verhoging van het gehalte aan gratis anticoagulans in het plasma veroorzaken.

Vertegenwoordigers van deze groep zijn neodicoumarine, acenocoumarol, fenyndione en warfarine.

1. Neodicoumarine en zijn analogen. Gekenmerkt door snelle absorptie, de halfwaardetijd in de 2,5-uursgrens, wordt uit het lichaam geëlimineerd met urine als uitwisselingsproducten. Het resultaat treedt op na 2-3 uur na toediening, een maximum in het bloed - na 12-30 uur en duurt 48 uur na de opname van het geld.
   Het wordt zowel onafhankelijk als in combinatie met heparine gebruikt.
2. Acenocoumarol. Goede opname in het spijsverteringskanaal. Kenmerkende cumulatieve actie. Het maximale resultaat wordt na 24-48 uur vanaf het begin van de behandeling genoteerd. Na stopzetting wordt de protrombinewaarde 2-3 dagen later gedetecteerd.
3. Fenindion (fenilin). De verlaging van de bloedstolling wordt waargenomen na 8-10 uur, maximaal - na 24 uur.Inherent uitgedrukt cumulatief effect.
4. Warfarine. In het spijsverteringskanaal wordt volledig opgenomen. De halfwaardetijd is 40 uur, het anticoagulerende effect treedt op na 72-120 uur en duurt 3-5 dagen. na het stoppen van het medicijn.

Indirecte anticoagulantia: classificatie, werkingsmechanisme, farmacokinetiek

classificatie

• Indan-1-3-dion-derivaten [fenyndion (bijvoorbeeld fenyline)];
• 4-hydroxy-coumarinederivaten (warfarine, acenocoumarol).

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

• Een afname in de vorming van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren in de lever: protrombine (II), VII, IX en X-factoren, wat leidt tot een verlaging van het trombinegehalte, het belangrijkste enzym voor bloedstolling.
• Afname van de vorming van eiwitten van het anticoagulanssysteem: eiwit C en eiwit S. Tegelijkertijd wordt het niveau van het natuurlijke anticoagulerende eiwit C sneller verlaagd dan de vermindering in de vorming van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren. Dit effect is vooral uitgesproken wanneer hoge doses anticoagulantia worden gebruikt aan het begin van de behandeling (meer dan 10 mg warfarine of 8 mg acenocoumarol) en kan leiden tot de ontwikkeling van veneuze trombose. Titratie van de dosis NACG stelt u in staat om deze complicaties te vermijden.

farmacokinetiek

Waarschuwing!
Diagnose en behandeling worden alleen voorgeschreven door een arts met een fulltime consult.
Wetenschappelijk en medisch nieuws over de behandeling en preventie van ziekten bij volwassenen en kinderen.
Buitenlandse klinieken, ziekenhuizen en resorts - onderzoek en revalidatie in het buitenland.
Bij het gebruik van materialen van de site - de actieve link is vereist.

Farmacologische groep - Anticoagulantia

Voorbereidingen voor subgroepen zijn uitgesloten. in staat stellen

beschrijving

Anticoagulantia remmen in het algemeen het uiterlijk van fibrine filamenten; ze voorkomen bloedstolsels, dragen bij tot de stopzetting van de groei van bloedstolsels die al zijn ontstaan, verhogen het effect van endogene fibrinolytische enzymen op bloedstolsels.

Anticoagulantia zijn onderverdeeld in 2 groepen: a) directe anticoagulantia - snelwerkend (natrium heparine, calcium suproparin, natriumenoxaparine, enz.), Effectief in vitro en in vivo; b) indirecte antioxidantia (vitamine K-antagonisten) - langwerkend (warfarine, fenindion, acenocoumarol, enz.), werken alleen in vivo en na de latente periode.

Het anticoagulerende effect van heparine gaat gepaard met een direct effect op het bloedcoagulatiesysteem als gevolg van de vorming van complexen met veel hemocoagulatiefactoren en komt tot uiting in de remming van de I, II en III coagulatiefasen. Heparine zelf wordt alleen geactiveerd in de aanwezigheid van antitrombine III.

Anticoagulantia van indirecte werking - derivaten van oxycoumarine, indandione, remmen vitamine-reductase, dat de activatie van de laatste in het lichaam remt en de synthese van K-vitamine-afhankelijke plasmahemostasisfactoren - II, VII, IX, X.

Indirecte anticoagulantia werkingsmechanisme

1 mei aanzienlijk variëren bij verschillende patiënten en bij dezelfde patiënt.
2 Bepaald door het effect op INR, weerspiegelt voornamelijk de daling van het bloedgehalte van functionerende factor VII (T._1/2 ongeveer 6 uur).
3 Volgens het effect op de INR.
4 De tijd gedurende welke de INR terugkeert naar de waarden die zijn genoteerd vóór de behandeling.

De factoren die het antwoord op de acceptatie van de DNDS bepalen:
1. genetisch;
2. de aard van de belangrijkste en aanverwante ziekten;
3. interactie met andere geneesmiddelen;
4. kenmerken van het dieet;
5. onnauwkeurigheid van laboratoriumcontrolemethoden (bijvoorbeeld in de aanwezigheid van lupus-anticoagulans);
6. niet-naleving van medische aanbevelingen.

Factoren die het effect van de PND verzwakken:
1. verhoogde inname van vitamine K met voedsel (inclusief als onderdeel van voedingssupplementen);
2. geneesmiddelinteracties (verhoogde binding in de darm, inductie van cytochroom P450 in de lever, andere mechanismen);
3. chronisch alcoholisme (toename van hepatische klaring);
4. genetische resistentie;
5. vermindering van het katabolisme van bloedcoagulatiefactoren en vitamine K (hypothyreoïdie).

Factoren die de werking van de PND verbeteren:
1. onvoldoende inname van vitamine K met voedsel (parenterale voeding);
2. onvoldoende opname van vitamine K in de darm (malabsorptiesyndroom, obstructie van de galwegen);
3. geneesmiddelinteracties (remming van het metabolisme van CND, remming van de vorming van vitamine K in de darm, andere mechanismen);
4. genetische kenmerken (mutatie van propeptide IX bloedcoagulatiefactor);
5. verminderde synthese van bloedcoagulatiefactoren (leverziekte);
6. verhoogd katabolisme van bloedcoagulatiefactoren en vitamine K (hypermetabolische toestanden - koorts, hyperthyreoïdie).
Warfarine biedt de meest stabiele antistolling en is het favoriete medicijn. In mindere mate verwijst dit naar acenocoumarol. Fenindione is zeer toxisch, het anticoagulerende effect van ethylbiscumacetaat is onstabiel, dus deze DDNC's mogen niet zoveel mogelijk worden gebruikt.

Doseerfuncties
De onvoorspelbaarheid van de effecten van het gebruik van een vaste dosis, de afhankelijkheid van de werking op veel factoren en de bijbehorende variabiliteit in het niveau van anticoagulatie bepalen de noodzaak van coagulologische controle bij gebruik van LNPC.
De methode om de effectiviteit en veiligheid te bewaken, is de internationaal genormaliseerde houding (INR). Afhankelijk van de indicaties in de praktijk, worden meestal drie reeksen INR-waarden gebruikt: 2,5-3,5 (gemiddeld 3), 2-3 (gemiddeld 2,5) en in sommige gevallen minder dan 2. De effectiviteit en veiligheid van de CNDD hangen direct af van het handhaven van therapeutische waarden van INR. Het risico op bloedingen neemt toe bij toenemende INR en met een INR van meer dan 3 wordt deze bijzonder hoog. Wanneer de INR kleiner is dan 2, neemt de AKDD-efficiëntie aanzienlijk af. CCAI zonder INR-controle wordt zelden gebruikt (mini-doses warfarine om trombose van een katheter in de centrale ader te voorkomen).
CNDC's zijn in staat om snel de synthese van volwaardige bloedstollingsfactoren in de lever te onderdrukken, echter door langdurige T_1/2 circulerende protrombine volledige antistolling actie manifesteert zich niet minder dan 4 dagen. Snelle daling van de bloedspiegels van anticoagulerend proteïne C, dat een korte T heeft_1/2, kan in de eerste 36 uur na het begin van de applicatie van DIC hypercoagulatie en trombotische complicaties veroorzaken. Het reële gevaar van een dergelijke complicatie bestaat bij patiënten met een tekort aan eiwit C. Het kan worden voorkomen door het begin van de toediening van CNDS uit kleine doses en de gelijktijdige toediening van heparine. Het gebruik van heparine aan het begin van de selectie van de dosis CNDS bij patiënten die geen bekend tekort aan proteïne C of andere trombofilie hebben, wordt echter als ongerechtvaardigd beschouwd. Hoge aanvangsdoses AKND versnellen de verlaging van het protrombinegehalte niet, maar met de ontwikkeling van een volledig antitrombotisch effect, blijkt het niveau van hypocoagulatie vaak buitensporig (INR> 3). Daarom wordt het gebruik van belasting (shock) doses van de CNDI niet aanbevolen.
Kenmerken van dosering van DNDS:
1. Aan het begin van de behandeling wordt aanbevolen om medicijnen voor te schrijven in een tussentijdse onderhoudsdosis (voor warfarine, ongeveer 5 mg). INR≥2 wordt binnen 4-5 dagen verwacht. Bij ouderen, met ondervoeding, lever- en nieraandoeningen, gebruikt het gebruik van geneesmiddelen die de werking van de CNDD verbeteren, een verhoogd risico op bloedingen, lagere initiële doses. Afhankelijk van het bereiken van de INR kan de dosis van de CNDD worden verhoogd of verlaagd.
2. De INR wordt bepaald vóór het begin van de behandeling en vervolgens dagelijks totdat de therapeutische waarde van de index gedurende twee opeenvolgende dagen wordt gehandhaafd. In de komende 1-2 weken wordt de INR aanbevolen om 2-3 p / week te bepalen, en dan minder vaak (de frequentie hangt af van de duurzaamheid van het resultaat). Terwijl de gewenste waarden van INR worden gehandhaafd, wordt het aantal definities beperkt tot 1 p / maand. Bijkomende monitoring van INR is vereist voor gestoorde leverfunctie, het optreden van bijkomende ziekten, het gebruik van geneesmiddelen die de effectiviteit van CNDD beïnvloeden, duidelijke veranderingen in dieet (met name inclusief salades en groenten) en de aard van alcoholgebruik. Wanneer u de dosis CCAI wijzigt, is herhaalde identificatie van INR opnieuw nodig.
De benaderingen voor de behandeling van patiënten met te hoge waarden van INR en hemorragische complicaties bij het gebruik van CNDD zijn als volgt:

Anticoagulantia: een beoordeling van geneesmiddelen, het gebruik van, indicaties, alternatieven

Anticoagulantia - een groep geneesmiddelen die de activiteit van het bloedstollingssysteem onderdrukken en bloedstolsels voorkomen als gevolg van verminderde vorming van fibrine. Ze beïnvloeden de biosynthese van bepaalde stoffen in het lichaam die de viscositeit van het bloed veranderen en de stollingsprocessen remmen.

Anticoagulantia worden gebruikt voor therapeutische en profylactische doeleinden. Ze worden in verschillende doseringsvormen geproduceerd: in de vorm van tabletten, oplossingen voor injectie of zalven. Alleen een specialist kan het juiste medicijn en de dosering kiezen. Ontoereikende therapie kan het lichaam beschadigen en ernstige gevolgen hebben.

Hoge sterfte door hart- en vaatziekten wordt veroorzaakt door de vorming van trombose: vasculaire trombose werd gedetecteerd bij bijna elke tweede dood door cardiale pathologie bij de autopsie. Longembolie en veneuze trombose zijn de meest voorkomende oorzaken van overlijden en invaliditeit. Cardiologen adviseren in dit verband om direct na het diagnosticeren van hart- en bloedvaten anticoagulantia te gaan gebruiken. Hun vroege gebruik voorkomt de vorming van een bloedstolsel, de toename en verstopping van bloedvaten.

Sinds de oudheid gebruikte de traditionele geneeskunde hirudin - het meest bekende natuurlijke anticoagulans. Deze stof maakt deel uit van het bloedzuigerspeeksel en heeft een direct anticoagulerend effect, dat twee uur aanhoudt. Op dit moment worden patiënten voorgeschreven synthetische drugs, in plaats van natuurlijke geneesmiddelen. Meer dan honderd namen van anticoagulantia zijn bekend, waardoor u de meest geschikte kunt kiezen, rekening houdend met de individuele kenmerken van het organisme en de mogelijkheid van gecombineerd gebruik met andere geneesmiddelen.

De meeste anticoagulantia hebben geen effect op de bloedstolsels zelf, maar op de activiteit van het bloedstollingssysteem. Als een resultaat van een aantal transformaties worden plasma coagulatiefactoren en de productie van trombine, een enzym dat nodig is voor de vorming van fibrinedraden die de trombotische stolsel vormen, onderdrukt. Het proces van bloedstolsels vertraagt.

Werkingsmechanisme

Anticoagulantia op het werkingsmechanisme zijn onderverdeeld in geneesmiddelen met directe en indirecte werking:

• "Directe" anticoagulantia hebben een direct effect op trombine en verminderen de activiteit ervan. Deze geneesmiddelen zijn trombineremmers, protrombinedeactivators en remmen het proces van trombose. Om interne bloedingen te voorkomen, is het noodzakelijk om bloedstollingsparameters te controleren. Anticoagulantia van directe werking dringen snel in het lichaam, worden goed opgenomen in het maagdarmkanaal, bereiken de lever door hematogeen, oefenen hun genezende werking uit en worden uitgescheiden met de urine.
• "Indirecte" anticoagulantia beïnvloeden de biosynthese van nevenenzymen van het bloedcoagulatiesysteem. Ze vernietigen trombine volledig en remmen niet alleen de activiteit ervan. Naast het anticoagulerende effect verbeteren de geneesmiddelen van deze groep de bloedtoevoer naar het myocardium, ontspannen gladde spieren, verwijderen urates uit het lichaam en hebben een cholesterolverlagend effect. Wijs "indirecte" anticoagulantia toe, niet alleen voor de behandeling van trombose, maar ook voor hun preventie. Pas ze uitsluitend binnen toe. Tabletten worden langdurig op poliklinische basis gebruikt. Abrupt stoppen van het medicijn kan leiden tot verhoogde niveaus van protrombine en trombose.

Los geneesmiddelen die de bloedstolling remmen af, zoals anticoagulantia, maar ook andere mechanismen. Deze omvatten "acetylsalicylzuur", "aspirine".

Direct werkende anticoagulantia

heparine

De meest populaire vertegenwoordiger van deze groep is heparine en zijn derivaten. Heparine remt de aanhechting van bloedplaatjes en versnelt de bloedstroom in het hart en de nieren. Tegelijkertijd reageert het op macrofagen en plasma-eiwitten, wat de mogelijkheid van trombusvorming niet uitsluit. Het medicijn vermindert de bloeddruk, heeft een cholesterolverlagend effect, verbetert de vasculaire permeabiliteit, remt de proliferatie van gladde spiercellen, bevordert de ontwikkeling van osteoporose, remt de immuniteit en verhoogt de diurese. Heparine werd voor het eerst geïsoleerd uit de lever, die de naam ervan bepaalde.

Heparine wordt intraveneus toegediend in noodgevallen en subcutaan voor profylactische doeleinden. Voor topisch gebruik worden zalven en gels gebruikt, die heparine in hun samenstelling bevatten en een antithrombotisch en ontstekingsremmend effect verschaffen. Heparinepreparaten worden in een dunne laag op de huid aangebracht en met zachte bewegingen ingewreven. Gewoonlijk worden Lioton- en Hepatrombin-gels gebruikt om tromboflebitis en trombose te behandelen, evenals heparinezalf.

Het negatieve effect van heparine op het proces van trombose en verhoogde vasculaire permeabiliteit zijn oorzaken van een hoog risico op bloeding tijdens heparinetherapie.

Heparines met laag molecuulgewicht

Heparines met laag molecuulgewicht hebben een hoge biologische beschikbaarheid en antitrombotische activiteit, langdurige werking, laag risico op hemorroïdale complicaties. De biologische eigenschappen van deze medicijnen zijn stabieler. Vanwege de snelle absorptie en een lange periode van eliminatie, blijft de concentratie van geneesmiddelen in het bloed stabiel. Geneesmiddelen in deze groep remmen bloedstollingsfactoren, remmen de synthese van trombine, hebben een zwak effect op de vasculaire permeabiliteit, verbeteren de reologische eigenschappen van bloed en bloedtoevoer naar organen en weefsels, en stabiliseren hun functies.

Heparinen met laag molecuulgewicht veroorzaken zelden bijwerkingen, waardoor heparine uit de therapeutische praktijk wordt verdrongen. Ze worden subcutaan in het zijoppervlak van de buikwand geïnjecteerd.

1. "Fragmin" is een heldere of gelige oplossing die een licht effect heeft op de bloedplaatjesadhesie en primaire hemostase. Het is verboden intramusculair binnen te gaan. "Fragmin" in hoge doses voorgeschreven aan patiënten onmiddellijk na de operatie, vooral degenen met een hoog risico op bloedingen en de ontwikkeling van bloedplaatjes dysfunctie.
2. "Klyarin" is een "direct" anticoagulans dat de meeste bloedstollingsfasen beïnvloedt. Het medicijn neutraliseert de enzymen van het stollingssysteem en wordt gebruikt voor de behandeling en preventie van trombo-embolie.
3. "Clexane" is een medicijn met antithrombotische en ontstekingsremmende farmacologische werking. Vóór zijn benoeming is het noodzakelijk om alle medicijnen die de hemostase beïnvloeden te annuleren.
4. "Fraksiparin" - een oplossing met antithrombotische en anticoagulante effecten. Subcutane hematomen of dichte knobbeltjes verdwijnen vaak op de injectieplaats, die na een paar dagen verdwijnen. Aanvankelijk kan behandeling met grote doses bloeding en trombocytopenie ontwikkelen, die tijdens verdere therapie verdwijnt.
5. "Wessel Due F" is een natuurlijk product dat wordt verkregen uit het darmslijmvlies van dieren. Het medicijn remt de activiteit van stollingsfactoren, stimuleert de biosynthese van prostaglandinen, vermindert het niveau van fibrinogeen in het bloed. Wessel Due F steriliseert de reeds gevormde trombus en wordt gebruikt om trombusvorming in de slagaders en aders te voorkomen.

Bij het gebruik van geneesmiddelen uit de groep heparines met laag moleculair gewicht is het vereist om strikt de aanbevelingen en instructies voor het gebruik ervan te volgen.

Thrombine-remmers

De belangrijkste vertegenwoordiger van deze groep is "Hirudin". De kern van het medicijn is een eiwit, voor het eerst ontdekt in het speeksel van medische bloedzuigers. Dit zijn anticoagulantia die direct in het bloed werken en directe remmers van trombine zijn.

"Hirugen" en "Hirulog" zijn synthetische analogen van "Girudin", waardoor het sterftecijfer onder personen met hartaandoeningen wordt verlaagd. Dit zijn nieuwe geneesmiddelen in deze groep, die een aantal voordelen hebben ten opzichte van heparinederivaten. Vanwege hun langdurige werking ontwikkelt de farmaceutische industrie momenteel orale vormen van trombineremmers. De praktische toepassing van Girugen en Girulog wordt beperkt door hun hoge kosten.

"Lepirudine" is een recombinant medicijn dat onomkeerbaar trombine bindt en wordt gebruikt om trombose en trombo-embolie te voorkomen. Het is een directe remmer van trombine, blokkeert de trombogene activiteit en werkt op trombine, dat zich in een stolsel bevindt. Het vermindert de sterfte door een acuut myocardinfarct en de noodzaak van een hartoperatie bij patiënten met inspannings angina.

Indirecte anticoagulantia

Geneesmiddelen, anticoagulantia voor indirecte actie:

• "Fenilin" - een anticoagulans dat snel en volledig wordt opgenomen, dringt gemakkelijk door de histohematogene barrière en hoopt zich op in de weefsels van het lichaam. Dit medicijn wordt, volgens patiënten, als een van de meest effectieve beschouwd. Het verbetert de bloedtoestand en normaliseert de bloedstollingsparameters. Na de behandeling verbetert de algemene toestand van de patiënt snel: de krampen en gevoelloosheid van de benen verdwijnen. Momenteel wordt Fenilin niet gebruikt vanwege het hoge risico op bijwerkingen.
• "Neodikumarin" - een middel om het proces van bloedstolsels te remmen. Het therapeutische effect van Neodicoumarin verschijnt niet onmiddellijk, maar na de accumulatie van het geneesmiddel in het lichaam. Het remt de activiteit van het bloedcoagulatiesysteem, heeft een lipideverlagend effect en verhoogt de vasculaire permeabiliteit. Patiënten wordt aangeraden om strikt het tijdstip van opname en de dosis van het geneesmiddel in acht te nemen.
• Het meest voorkomende medicijn in deze groep is Warfarine. Het is een anticoagulansmiddel dat de synthese van bloedstollingsfactoren in de lever blokkeert, waardoor hun concentratie in plasma wordt verminderd en het proces van bloedstolsels wordt vertraagd. "Warfarine" onderscheidt zich door het vroege effect en de snelle stopzetting van ongewenste effecten bij lagere doses of het staken van het medicijn.

Video: nieuwe anticoagulantia en warfarine

Gebruik van anticoagulantia

Het ontvangen van anticoagulantia is geïndiceerd voor ziekten van het hart en de bloedvaten:

Ongecontroleerde inname van anticoagulantia kan leiden tot de ontwikkeling van hemorragische complicaties. Met een verhoogd risico op bloeding moeten worden gebruikt in plaats van anticoagulantia veiliger antibloedplaatjesaggregatiemiddelen.

Contra-indicaties en bijwerkingen

Anticoagulantia zijn gecontra-indiceerd voor personen die aan de volgende ziekten lijden:

• Maagzweer en twaalf zweren in de twaalfvingerige darm,
• Bleeding aambeien,
• Chronische hepatitis en leverfibrose,
• Lever- en nierfalen
• urolithiasis,
• Trombocytopenische purpura,
• Vitamine C en K-tekort
• Endocarditis en pericarditis,
• Cavernous pulmonary tuberculosis,
• Hemorrhagische pancreatitis,
• Maligne neoplasmata,
• Myocardiaal infarct met hypertensie,
• Intracerebrale aneurysma,
• leukemie,
• alcoholisme,
• De ziekte van Crohn,
• Hemorragische retinopathie.

Anticoagulantia zijn verboden tijdens de zwangerschap, borstvoeding, menstruatie, in de vroege postpartumperiode, evenals ouderen en ouderen.

Bijwerkingen van anticoagulantia omvatten: symptomen van dyspepsie en intoxicatie, allergieën, necrose, huiduitslag, jeuk van de huid, nierstoornissen, osteoporose, alopecia.

Complicaties van antistollingstherapie - hemorrhagische reacties in de vorm van bloedingen uit inwendige organen: mond, nasofarynx, maag, darmen, evenals bloedingen in spieren en gewrichten, het verschijnen van bloed in de urine. Om de ontwikkeling van gevaarlijke gezondheidseffecten te voorkomen, moeten de basisindicatoren van bloed worden bewaakt en de algemene toestand van de patiënt worden bewaakt.

antiplaatjesmiddelen

Antiplaatjesmiddelen zijn farmacologische middelen die de bloedstolling verminderen door het lijmen van bloedplaatjes te onderdrukken. Hun voornaamste doel is om de effectiviteit van anticoagulantia te verbeteren en, samen met hen, het proces van bloedstolsels te belemmeren. Antiplatelet-agenten hebben ook een arthritische, vasodilatator- en antispasmodische werking. Een prominente vertegenwoordiger van deze groep is 'acetylsalicylzuur' of 'aspirine'.

Lijst met de meest populaire antibloedplaatjesagentia:

• "Aspirine" is het meest effectieve antibloedplaatjesaggregatiemiddel dat momenteel in tabletvorm beschikbaar is en bedoeld is voor orale toediening. Het remt de aggregatie van bloedplaatjes, veroorzaakt vasodilatatie en voorkomt bloedstolsels.
• "Tiklopidine" - antibloedplaatjesagens dat de adhesie van bloedplaatjes remt, de microcirculatie verbetert en de bloedingstijd verlengt. Het medicijn wordt voorgeschreven voor de preventie van trombose en voor de behandeling van coronaire hartziekte, hartaanval en cerebrovasculaire ziekte.
• "Tirofiban" - een medicijn dat aggregatie van bloedplaatjes voorkomt, wat leidt tot trombose. Het medicijn wordt meestal gebruikt in combinatie met "Heparine".
• "Dipyridamol" breidt de coronaire vaten uit, versnelt coronaire bloedstroom, verbetert de toevoer van zuurstof naar het myocardium, de reologische eigenschappen van bloed en cerebrale circulatie, verlaagt de bloeddruk.