Nierarteriestenose (PA): oorzaken, tekens, diagnose, hoe te behandelen, operatie

Nierarteriestenose (SPA) is een ernstige ziekte, vergezeld van een vernauwing van het lumen van het vat dat de nier voedt. Pathologie ligt in de jurisdictie van niet alleen nefrologen, maar ook cardiologen, omdat de hoofdmanifestatie gewoonlijk ernstige hypertensie wordt, wat moeilijk te corrigeren is.

Patiënten met stenose van de nierslagader zijn voornamelijk oudere mensen (na 50 jaar), maar bij jonge mensen kan stenose ook worden gediagnosticeerd. Bij ouderen met atherosclerose van de bloedvaten zijn mannen twee keer zo veel als vrouwen en voor aangeboren vasculaire pathologie overheersen vrouwen in wie de ziekte na 30-40 jaar voorkomt.

Elke tiende persoon die lijdt aan hoge bloeddruk heeft een stenose van de belangrijkste niervaten als hoofdoorzaak van deze aandoening. Tegenwoordig zijn al meer dan 20 verschillende veranderingen bekend en beschreven, wat leidt tot een vernauwing van de nierslagaders (PA), een toename van druk en secundaire sclerotische processen in het parenchym van het orgaan.

De prevalentie van pathologie vereist het gebruik van niet alleen moderne en nauwkeurige diagnosemethoden, maar ook tijdige en effectieve behandeling. Erkend wordt dat de beste resultaten kunnen worden bereikt tijdens de chirurgische behandeling van stenose, terwijl conservatieve therapie een ondersteunende rol speelt.

Oorzaken van PA stenose

Atherosclerose en fibromusculaire dysplasie van de arteriële wand zijn de meest voorkomende oorzaken van vernauwing van de nierslagader. Atherosclerose is verantwoordelijk voor maximaal 70% van de gevallen en fibromusculaire dysplasie is goed voor ongeveer een derde van de gevallen.

Atherosclerose van de nierslagaders met een vernauwing van hun lumen wordt meestal gevonden bij oudere mannen, vaak met bestaande coronaire hartziekten, diabetes, obesitas. Lipidenplaques bevinden zich vaker in de initiële segmenten van de niervaten, in de buurt van de aorta, die ook kunnen worden beïnvloed door atherosclerose, het middengedeelte van de bloedvaten en de vertakkingszone in het parenchym van het orgaan zijn veel minder gebruikelijk.

Fibromusculaire dysplasie is een aangeboren pathologie waarbij de slagaderwand dik wordt, wat leidt tot een afname van het lumen. Deze laesie is meestal gelokaliseerd in het middelste deel van de PA, 5 keer vaker gediagnosticeerd bij vrouwen en kan bilateraal zijn.

atherosclerose (rechts) en fibromusculaire dysplasie (links) - de hoofdoorzaken van PA-stenose

Ongeveer 5% van de SPA wordt veroorzaakt door andere redenen, waaronder ontsteking van de vaatwanden, aneurysmatische expansie, trombose en embolie van de slagaders van de nieren, tumorcompressie, buiten gelegen, de ziekte van Takayasu, verzakking van de nieren. Bij kinderen is er een intra-uteriene ontwikkelingsstoornis van het vasculaire systeem met PA-stenose, die zich zal manifesteren als hypertensie in de kindertijd.

Zowel unilaterale als bilaterale stenose van de nierslagaders is mogelijk. De nederlaag van beide bloedvaten wordt waargenomen bij aangeboren dysplasieën, atherosclerose, diabetes en gaat meer kwaadaardig voort, omdat twee nieren in een staat van ischemie tegelijk zijn.

In geval van schending van de bloedstroom door de niervaten, wordt het systeem dat het niveau van de bloeddruk regelt geactiveerd. Het hormoon renine en angiotensine-converterend enzym dragen bij aan de vorming van stoffen die spasmen van kleine arteriolen veroorzaken en een toename in perifere vaatweerstand. Het resultaat is hypertensie. Tegelijkertijd produceren de bijnieren een overmaat aan aldosteron, onder invloed van vocht en natrium, wat ook bijdraagt ​​aan een toename van de druk.

Met het verslaan van zelfs een van de slagaders, rechts of links, worden de hierboven beschreven mechanismen van hypertensie geactiveerd. Na verloop van tijd wordt een gezonde nier "herbouwd" tot een nieuw niveau van druk, dat nog steeds wordt gehandhaafd, zelfs als de zieke nier volledig wordt verwijderd of de bloedstroom daarin wordt hersteld door angioplastiek.

Naast het activeren van het drukbehoudsysteem gaat de ziekte gepaard met ischemische veranderingen in de nier zelf. Tegen de achtergrond van een tekort aan arterieel bloed treedt tubulaire dystrofie op, het bindweefsel groeit in het stroma en glomeruli van het lichaam, wat onvermijdelijk na verloop van tijd leidt tot atrofie en nefrosclerose. De nier wordt verdicht, verkleind en niet in staat om de functies uit te voeren die eraan zijn toegewezen.

Manifestaties van SPA

Lange tijd kan een spa asymptomatisch bestaan ​​of in de vorm van goedaardige hypertensie. Heldere klinische tekenen van de ziekte verschijnen wanneer de vernauwing van het vat 70% bereikt. Symptomen zijn de meest voorkomende secundaire renale arteriële hypertensie en tekenen van verstoord parenchym (verminderde filtratie van de urine, intoxicatie van metabole producten).

Aanhoudende hoge bloeddruk, meestal zonder hypertensieve crises, bij jonge patiënten suggereert dat de arts een idee over een mogelijke fibromusculaire dysplasie, en als de patiënt de 50-jarige mijlpaal heeft overschreden - hoogstwaarschijnlijk atherosclerotische letsels van de renale vaten.

Nier-hypertensie wordt gekenmerkt door een toename van niet alleen systolische, maar ook diastolische druk, die 140 mm Hg kan bereiken. Art. en meer. Deze aandoening is uiterst moeilijk te behandelen met standaard antihypertensiva en zorgt voor een hoog risico op cardiovasculaire accidenten, waaronder een beroerte en een hartinfarct.

Onder de klachten van patiënten met nierhypertensie worden opgemerkt:

• Ernstige hoofdpijn, tinnitus, flikkerende "vlieg" voor de ogen;
• Verminderd geheugen en mentale prestaties;
• zwakte;
• duizeligheid;
• Slapeloosheid of slaperigheid overdag;
• Prikkelbaarheid, emotionele instabiliteit.

Constante hoge stress op het hart creëert condities voor zijn hypertrofie, patiënten klagen over pijn op de borst, hartkloppingen, een gevoel van orgaanstoring, kortademigheid verschijnt, in ernstige gevallen ontwikkelt zich longoedeem, waardoor spoedeisende zorg nodig is.

Naast hypertensie, de mogelijke ernst en pijn in de lumbale regio, het verschijnen van bloed in de urine, zwakte. In geval van een teveel aan aldosteron-uitscheiding door de bijnieren, drinkt de patiënt veel, geeft een grote hoeveelheid niet-geconcentreerde urine af, niet alleen overdag, maar 's nachts zijn stuipen mogelijk.

In het beginstadium van de ziekte blijft het werk van de nieren behouden, maar er treedt hypertensie op, die echter met medicijnen kan worden behandeld. Subcompensatie wordt gekenmerkt door een geleidelijke afname van het werk van de nieren en in het stadium van decompensatie zijn tekenen van nierfalen duidelijk zichtbaar. Hypertensie in het terminale stadium wordt kwaadaardig, de druk bereikt de maximale aantallen en wordt niet "verloren" door drugs.

SPA is niet alleen gevaarlijk door de manifestaties ervan, maar ook door complicaties in de vorm van bloedingen in de hersenen, myocardiaal infarct, longoedeem op de achtergrond van hypertensie. Bij de meeste patiënten wordt het netvlies van het oog aangetast, zijn loslaten en blindheid mogelijk.

Chronisch nierfalen, als laatste stadium van de pathologie, gaat gepaard met bedwelming met metabolische producten, zwakte, misselijkheid, hoofdpijn, een kleine hoeveelheid urine, die de nieren zelf kunnen filtreren, met een toename van oedeem. Patiënten zijn vatbaar voor longontsteking, pericarditis, ontsteking van het peritoneum, schade aan de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen en het spijsverteringskanaal.

Hoe nierarteriestenose te identificeren?

Onderzoek van een patiënt met een vermoedelijke stenose van de linker of rechter nierarterie begint met een gedetailleerde verduidelijking van klachten, het tijdstip waarop ze verschijnen en de reactie op een conservatieve behandeling van hypertensie, als die al is voorgeschreven. Vervolgens zal de arts luisteren naar het hart en grote bloedvaten, bloed- en urinetests voorschrijven en aanvullende instrumentele onderzoeken ondergaan.

angiografische stenose van beide nierslagaders

Tijdens het eerste onderzoek is het al mogelijk om de uitbreiding van het hart te onthullen als gevolg van hypertrofie van de linker delen, de versterking van de tweede toon over de aorta. In de bovenbuik is een geluid hoorbaar, wat wijst op een vernauwing van de nierslagaders.

De belangrijkste biochemische parameters voor SPA zijn het niveau van creatinine en ureum, die toenemen als gevolg van onvoldoende filtratievermogen van de nieren. Erytrocyten, leukocyten en eiwitcilinders zijn te vinden in de urine.

Van de aanvullende diagnostische methoden wordt ultrasound gebruikt (de nieren worden verkleind), en Dopplerometry maakt het mogelijk om een ​​vernauwing van de slagader en een verandering in de snelheid van de bloedbeweging langs het bloed vast te stellen. Informatie over de grootte, locatie en functionele mogelijkheden kan worden verkregen door onderzoek met radio-isotopen.

Arteriografie wordt erkend als de meest informatieve diagnostische methode, wanneer lokalisatie, mate van PA-stenose en hemodynamische stoornissen worden bepaald met behulp van contrast-röntgendiffractie. Het is ook mogelijk om CT en MRI uit te voeren.

Behandeling van stenose van de nierslagader

Voordat u met de behandeling begint, zal de arts de patiënt aanbevelen om slechte gewoonten op te geven, een dieet te starten met verminderde zoutinname, limietvloeistof, vetten en gemakkelijk toegankelijke koolhydraten. Bij obesitas-atherosclerose is gewichtsvermindering noodzakelijk, omdat obesitas extra moeilijkheden kan veroorzaken bij het plannen van een chirurgische ingreep.

Conservatieve therapie voor stenose van de nierslagader is aanvullend, het laat niet toe de belangrijkste oorzaak van de ziekte te elimineren. Tegelijkertijd hebben patiënten correctie van bloeddruk en plassen nodig. Langdurige therapie is geïndiceerd voor ouderen en mensen met wijdverspreide atherosclerotische vasculaire laesies, inclusief coronaire laesies.

Aangezien symptomatische hypertensie de belangrijkste manifestatie van stenose van de nierarterie wordt, is de behandeling in de eerste plaats gericht op het verlagen van de bloeddruk. Voor dit doel worden diuretica en antihypertensiva voorgeschreven. Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat bij een sterke vernauwing van het lumen van de nierslagader de verlaging van de druk tot normale aantallen bijdraagt ​​tot verergering van ischemie, omdat in dit geval er nog minder bloed aan het orgaantypychma zal zijn. Ischemie zal de progressie van sclerotische en dystrofische processen in de tubuli en glomeruli veroorzaken.

ACE-remmers (capropryl) worden geneesmiddelen van keuze voor hypertensie tegen PA-stenose, maar ze zijn gecontraïndiceerd bij atherosclerotische vasoconstrictie, waaronder die met congestief hartfalen en diabetes, daarom worden ze vervangen:

1. Cardioselectieve bètablokkers (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Langzame calciumantagonisten (verapamil, nifedipine, diltiazem);
3. Alfa-adrenerge blokkers (prazosin);
4. Diuretica in de lus (furosemide);
5. Imidazoline-receptoragonisten (moxonidine).

Doses van geneesmiddelen worden individueel gekozen, het is wenselijk om geen scherpe drukdaling toe te laten, en bij het kiezen van de juiste dosering van het medicijn, wordt het niveau van creatinine en kalium in het bloed gecontroleerd.

Patiënten met atherosclerotische stenose hebben statines nodig om stoornissen van het vetmetabolisme te corrigeren, en lipideverlagende middelen of insuline zijn geïndiceerd bij diabetes. Om trombotische complicaties te voorkomen, worden aspirine en clopidogrel gebruikt. In alle gevallen wordt de dosering van geneesmiddelen geselecteerd op basis van het filtratievermogen van de nieren.

Bij ernstig nierfalen op de achtergrond van atherosclerotische nefrosclerose wordt hemodialyse of peritoneale dialyse op poliklinische basis aan patiënten gegeven.

Conservatieve behandeling geeft vaak niet het gewenste effect, omdat stenose door middel van geneesmiddelen niet kan worden geëlimineerd, dus de belangrijkste en meest effectieve maatregel kan alleen een chirurgische ingreep zijn, waarvan de indicaties worden beschouwd:

• Ernstige stenose die een verslechterde hemodynamiek in de nier veroorzaakt;
• Versmalling van de slagader in de aanwezigheid van een enkele nier;
• Kwaadaardige hypertensie;
• Chronisch orgaanfalen bij het verslaan van één van de slagaders;
• Complicaties (longoedeem, onstabiele angina).

Typen interventies gebruikt voor SPA:

1. Stenting en ballonangioplastiek;
2. bypassoperatie;
3. Resectie en protheses van de nierslagader;
4. Nierverwijdering;

angioplastiek en stenting PA

Stenting omvat de installatie van een speciale buis gemaakt van synthetische materialen in het lumen van de nierslagader, die wordt versterkt ter hoogte van stenose en waarmee u de bloedstroom kunt bepalen. Bij ballonangioplastiek wordt een speciale ballon door de katheter ingebracht via de dij slagader, die opzwelt in het gebied van de stenose en daardoor expandeert.

Video: angioplastiek en stenting - een minimaal invasieve behandelmethode voor SPA

Bij renale vasculaire atherosclerose zal shunting het beste effect geven wanneer de nierslagader aan de aorta wordt gehecht, met uitzondering van de plaats van stenose uit de bloedbaan. Het is mogelijk om een ​​deel van het bloedvat en vervolgens de protheses te verwijderen met eigen vaten of synthetische materialen van de patiënt.

A) Nierlagaderprothetiek en B) Bilaterale PA-bypass met een synthetische prothese

Als het onmogelijk is om reconstructieve interventies uit te voeren en de ontwikkeling van atrofie en sclerose van de nier, wordt verwijdering van het orgaan getoond (nephrectomy), wat wordt uitgevoerd in 15-20% van de gevallen van pathologie. Als de stenose wordt veroorzaakt door aangeboren oorzaken, wordt de vraag naar de noodzaak van een niertransplantatie overwogen, terwijl bij atherosclerose van de bloedvaten een dergelijke behandeling niet wordt uitgevoerd.

In de postoperatieve periode, mogelijke complicaties in de vorm van bloeding en trombose in het gebied van de anastomosen of stents. Herstel van het toelaatbare niveau van bloeddruk kan tot zes maanden duren, gedurende welke conservatieve bloeddrukverlagende therapie doorgaat.

De prognose van de ziekte wordt bepaald door de mate van stenose, de aard van de secundaire veranderingen in de nieren, de effectiviteit en de mogelijkheid van chirurgische correctie van de pathologie. Bij atherosclerose keert iets meer dan de helft van de patiënten terug naar de normale druk na de operatie en in het geval van vasculaire dysplasie kan chirurgische behandeling bij 80% van de patiënten worden hersteld.

Oorzaken en behandeling van stenose van de nierarterie

Nierarteriestenose is een nefropatische ziekte die wordt veroorzaakt door een vernauwing (stenose) of complete occlusie (occlusie) van de nierslagaders. Renale stenose kan unilateraal of bilateraal zijn, wanneer de bloedvaten van beide nieren worden aangetast. Tegelijkertijd nemen de symptomen van renovasculaire hypertensie, gestoorde bloedtoevoer naar de nieren, tot ischemie toe. Nierarteriestenose is van verschillende typen:

1. Atheroscleroticum - maakt 70% van alle nierstenoses, vaak schadelijk voor de nieren van oudere mannen. Dit type stenose is gelokaliseerd in de mond van de nierslagaders.
2. Fibromusculaire dysplasie is een minder vaak voorkomend type stenose, dat vaker voorkomt bij meisjes en vrouwen op elke leeftijd. Gelokaliseerde pathologische focus in het midden of distale deel van de slagaders.

Etiologie en pathogenese

De oorzaken van deze ziekte zijn:

1. Arteriosclerose - 70% van alle nierstenoses komt om deze reden voor, en er zijn twee keer zoveel mannen die lijden aan deze ziekte als vrouwen.
2. Fibromusculaire dysplasie - 25% van alle nierstenoses wordt veroorzaakt door arteriële dysplasie, die aangeboren of idiopathisch kan zijn, vaker vrouwen van 30 tot 45 jaar.
3. Nefrologische pathologieën zoals hypoplasie, aneurysma, externe compressie of occlusie van de nierslagaders veroorzaken 5% van de gevallen renale stenose.

Factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van nierstenose:

• overgewicht;
• verhoogde bloedglucose;
• grote hoeveelheden cholesterol in het bloed;
• arteriële hypertensie;
• roken;
• gevorderde leeftijd;
• chronische nierziekte;
• genetische aanleg.

Renale stenose wordt gekenmerkt door de activering van een complex mechanisme van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem.

Simpel gezegd, als gevolg van deze ziekte is de nierfunctie normaal, er blijft een grote hoeveelheid vocht in het lichaam achter, er zit veel natrium in het bloed, waardoor de wanden van de bloedvaten worden aangetast, waardoor ze gevoeliger worden voor de effecten van hormonen en hun tonus verbeteren. Om deze reden is er een renovasculaire verhoging van de bloeddruk, die 250 mmHg bereikt.

Schematische weergave van stent van nierslagader

Het ziektebeeld van de ziekte

Klinisch manifesteert nierarteriestenose zich bij elke patiënt op zijn eigen manier, maar er zijn een aantal symptomen die wijzen op de ontwikkeling van deze aandoening:

• hoge bloeddruk;
• hoofdpijn;
• duizeligheid;
• flitsende vliegen voor zijn ogen;
• tinnitus;
• pijn in de oogbollen;
• slaapstoornissen;
• emotionele instabiliteit;
• geheugenstoornis;
• kortademigheid;
• pijn op de borst, uitstralend naar de regio van het hart en de linkerhand;
• hartkloppingen;
• spierzwakte;
• pijnlijke lage rugpijn;
• een kleine hoeveelheid eiwit is aanwezig in de urine;
• bij het meten van de bloeddruk wordt de asymmetrie in verschillende ledematen gedetecteerd;
• systolisch en diastolisch geruis, gehoord in de regio van de nierslagaders.

diagnostiek

Gezien het feit dat renale hypertensie sterk lijkt op essentiële hypertensie, zijn een aantal aanvullende studies nodig om een ​​juiste diagnose en voorschrift van een behandelingskuur te maken:

• algemene en biochemische bloedtest;
• urineonderzoek;
• Echografie van de nier;
• MRI van de nier;
• radio-isotoop onderzoek;
• duplex scannen van de nierslagaders;
• Angiografie.

behandeling

Tot voor kort was de behandeling van stenose van de nierslagader beperkt tot het verwijderen van een beschadigd orgaan. Gelukkig evolueert de geneeskunde echter voortdurend, nieuwe methoden voor diagnose en behandeling verschijnen. Tegenwoordig wordt nierstenose op verschillende manieren behandeld:

• conservatieve methode;
• chirurgische behandeling;
• traditionele geneeskunde.

Het belangrijkste symptoom van nierstenose is arteriële hypertensie, die wordt behandeld met medicatie. De keuze van geneesmiddelen hangt af van de ernst van hypertensie:

1. De eerste fase - normotensie of matige hypertensie - wordt gekenmerkt door een normale nierfunctie en het welbevinden van de patiënt, wiens bloeddruk niet hoger is dan normaal, of af en toe iets hoger is dan de bovengrens van normaal. In dit stadium kan aan de patiënt diuretica of bloeddrukverlagende geneesmiddelen worden gegeven die helpen de aanval snel te stoppen.
2. De tweede fase - compensatie - het kenmerk van deze fase is aanhoudende hypertensie, verminderde nierfunctie, een lichte afname van de grootte. De patiënt heeft constante behandeling en observatie van de behandelende arts nodig.
3. De derde fase - decompensatie - wordt gekenmerkt door ernstige hypertensie, die ongevoelig is voor antihypertensiva, de grootte van de nieren aanzienlijk verminderd is en hun functie verminderd is. De behandeling wordt alleen in het ziekenhuis uitgevoerd, onder nauw toezicht van medische professionals.

Ook weten artsen het concept van "kwaadaardige hypertensie", wanneer de druk bliksemsnel toeneemt tot kritische niveaus, de grootte van de nieren afneemt tot 4 cm en de efficiëntie van het beschadigde orgaan aanzienlijk wordt verminderd. Nierarteriestenose heeft vaak zo'n complicatie.

Om de bloeddruk te normaliseren, schrijft u een reeks complexe behandelingen voor, waaronder:

• antihypertensiva;
• ACE-blokkers;
• diuretica.

Chirurgische behandeling

Renale stenose, bevestigd door laboratoriumonderzoek, is een indicatie voor een operatie. Het type operatie wordt bepaald door de arts, rekening houdend met de algemene toestand van de patiënt, de ernst en het type stenose. Meestal wordt nierstenose behandeld met de volgende operaties:

1. Rangeren - creëren met behulp van een systeem van shunts, een extra pad voor bloedstroming, voorbijgaand aan het getroffen gebied van de slagaders.
2. Endovasculaire ballondilatatie (angioplastie) is een chirurgische interventie waarbij het lumen van een versmald vat wordt verwijd met een opblaasballon die in het inwendige van het vat wordt ingebracht.
3. Nierslagaderstenting is een uitbreiding van het stenotische vat met behulp van speciale veerkrachtige of mesh stents, die in het vat worden geïnstalleerd, uitzetten en de bloedstroom herstellen.
4. Resectie van de stenotische slagaderlocatie - verwijdering van het beschadigde gebied van het vat.
5. Nier-slagaderprothese is een reconstructieve vorm van chirurgie die wordt uitgevoerd na resectie van de slagaders. De belangrijkste taak is om de bloedstroom te herstellen met behulp van een nierarterieel implantaat.
6. Nefrectomie is een radicale methode voor de behandeling van nierstenose, waarbij een gewond orgaan volledig wordt verwijderd.

Traditionele geneeskunde voor de behandeling van nierstenose

Zoals hierboven vermeld, wordt nierstenose meestal operatief behandeld. Maar in sommige gevallen, als de functie van de nieren en hun grootte niet worden gewijzigd, om de bloeddruk te verlagen, kunt u methoden van de traditionele geneeskunde gebruiken.

Schoonmaken en de vaten elastisch maken, helpen de infusie van rozenbottel en meidoorn. Voor de voorbereiding nemen we de heupen en meidoorn in een verhouding van 1: 2. Bijvoorbeeld 4 eetlepels wilde roos en 8 eetlepels meidoorn. We wassen de vruchten en plaatsen ze in een thermosfles, die we 8 uur vullen met kokend water in een volume van 2 liter. Daarna is onze infusie klaar, neem 3 keer per dag 1 glas voor de maaltijd.

Goed helpt met stenose afkooksel van de schors van lijsterbes. 100 g schors giet 300 ml water en kook ongeveer 2 uur. Na afkoeling filteren en bewaren in de koelkast. Accepteer dit afkooksel van 3 el. l. voor de maaltijd.

Het genezende kruid Melissa helpt tinnitus, duizeligheid en hoofdpijn te verwijderen. Hiertoe kunt u het toevoegen aan thee of een speciale infusie maken. Recepten van traditionele geneeskunde zullen stenose niet verlichten, maar zullen het algehele welzijn van de patiënt aanzienlijk verbeteren.

Het verwijderen van overtollig vocht uit het lichaam en daardoor het verminderen van de druk zal helpen bij het verzamelen van de nieren. Het kan onafhankelijk worden bereid, maar het is beter om kant-en-klare nierthee te kopen bij de apotheek.

Renale stenose: prognose

Als late detectie en behandeling van de ziekte, kan nierstenose de volgende complicaties hebben:

Na de operatie duurt het 4-6 maanden voordat de operatie is hersteld. Na identificatie en behandeling van deze ziekte staat de patiënt op het D-account bij een nefroloog en een cardioloog.

het voorkomen

Renale stenose, zoals elke ziekte, is gemakkelijker te behandelen met een tijdige vroege diagnose. Om de ontwikkeling van deze ziekte te voorkomen, moet u zich aan een aantal regels houden:

• controleer constant de bloeddruk;
• zich ontdoen van extra kilo's;
• stoppen met roken, het gebruik van alcoholische dranken beperken;
• een gezonde en actieve levensstijl leiden;
• Wanneer de eerste alarmerende symptomen verschijnen, zoek dan onmiddellijk naar hooggekwalificeerde medische hulp.

Met tijdige behandeling voor de arts en de uitvoering van al zijn aanbevelingen heeft iedereen een kans op herstel. Verlies het niet, zelfgenezing.

Bypass rangeren operaties

Bypass rangeren operaties worden nu veel gebruikt in klinieken in het buitenland (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Als een shunt worden vasculaire prothesen gemaakt van dacron, teflon met een diameter van 7-8 mm, auto-ader en auto-arterie vaker gebruikt (Owen, 1964; Kaufman en Lupu, 1971).

De voordelen van rangeerhandelingen liggen in de relatieve eenvoud van de techniek, de korte periode van uitschakeling van de bloedstroom in de nierslagader, de mogelijkheid van een gunstige locatie van de shunt zonder het gevaar van buiging.

De afgelopen jaren zijn de indicaties voor bypass shunten door synthetische prothesen beperkter geworden.

Bij fibromusculaire stenose met een laesie van het distale deel van de nierslagader, levert het opleggen van een effectieve anastomose van de prothese met een nierarterie met een kleine diameter (2-3 mm) bekende technische problemen op of is deze niet praktisch uitvoerbaar. In het gebied van de anastomose met de nierslagader is er een aanzienlijke discrepantie tussen de diameter van de prothese en de slagader, wat bijdraagt ​​tot de schending van de laminaire aard van de bloedstroom en trombose. In dit opzicht zijn de onmiddellijke en langetermijnresultaten van de behandeling vaak onbevredigend (Kaufman et al., 1968). In het geval van fibromusculaire stenose is vervanging of bypass van het getroffen slagadersegment met een eigen ader of slagader effectiever.

De techniek van operaties van het aorto-renaal rangeren is als volgt. Na de isolatie en herziening van de aorta en nierslagader, wordt het geschiktste gedeelte van de laatste gekozen voor het toepassen van de anastomose distaal van de plaats van de vernauwing. Anastomose van de shunt met de nierslagader wordt uitgevoerd van begin tot eind en met een kleine diameter van de slagader of laesie daarvan tot aan het punt van deling op de takken van de eerste orde - einde aan de zijkant.

Met een bevredigende toestand van de wand zonder zijn uitgesproken uitdunning, kan deze worden gebruikt om een ​​anastomose op te leggen aan de post-stenotische expansie van de slagader. Voor de naad is het raadzaam om dunne draden te gebruiken (6-0). Na het aanbrengen van de anastomose met de nierslagader, knijpt u de shunt dicht bij de anastomose, zet u de bloedstroom door de nierslagader aan en gaat u verder met het opleggen van de anastomose met de aorta. Hiertoe wordt een vasculaire klem op de aorta aangebracht voor zijdelings knijpen onder de nierslagaders.

Met bilaterale laesie van de nierslagaders kan de operatie in één fase worden uitgevoerd met behulp van een bifurcatieprothese (B.V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Chirurgie van de aorta en grote schepen", A.A. Shalimov

Vasorenale hypertensie heeft geen typisch klinisch beeld en verschilt weinig van hypertensie in zijn manifestaties. Klachten van patiënten zijn verminderd tot hoofdpijn, duizeligheid, pijn in het hart, kortademigheid, vermoeidheid, pijn in de lumbale regio. Dikwijls wordt hoge bloeddruk willekeurig gedetecteerd in de afwezigheid van significante klachten, wat zeer kenmerkend is voor renovasculaire hypertensie. Bij hypertensie veel eerder...

Toegang tot de nierslagader wordt uitgevoerd door thoracofrenolombotomie op de X-intercostale ruimte vanaf de zijkant van de laesie. De nierslagader wordt helemaal tot aan de poort van de nier gemobiliseerd, zodat deze voldoende mobiel is in de chirurgische wond. Wijs de abdominale aorta toe en breng daaronder de houders distaal en proximaal van de plaats van de afvoer van de nierslagader. Voor een betere toegang tot het laterale oppervlak van de aorta is vastgebonden...

Gegevens over de frequentie van het luisteren naar systolische ruis in stenotische laesies van de nierslagaders zijn tegenstrijdig. Auscultatie kan het beste worden gedaan op een lege maag in het epigastrische gebied en in beide hypochondrie. We nemen ook het geluid van het geluid op. Systolisch geruis in dit gebied kan gepaard gaan met stenose van de coeliakie en superieure mesenteriale arteriën, evenals met betrokkenheid van atherosclerotische aorta. Aan de andere kant, bij patiënten met verhoogde...

Resectie van stenose van de nierslagader met het herstel van de hoofdbloedstroom wordt vaker gebruikt bij patiënten met fibromusculaire hyperplasie. Met een beperkte laesie van het initiële gedeelte en een voldoende lengte van de slagader, wordt het opnieuw geïmplanteerd in de aorta met resectie van het betreffende segment. Over het algemeen wordt deze methode van reconstructie relatief zelden gebruikt, bijvoorbeeld in het geval van het buigen en verlengen van de nierslagader met renale nefroptose, wat een schending van de bloedstroom veroorzaakte in...

Isotopenrenografie is een veilige, goedkope, tamelijk objectieve methode voor de afzonderlijke studie van de nierfunctie en de bovenste urinewegen. Nefrotrofische preparaten, dat wil zeggen selectief uitgescheiden door de nieren, gelabeld met radioactief jodium, worden gebruikt als isotopen. Hippuran vond het grootste gebruik. Vanwege de korte halfwaardetijd (20 min) en de lage dosis radioactiviteit die vereist is voor één onderzoek, kan deze vaak worden herhaald, wat vooral...

Renale slagaderreconstructie

Percutane ballonangioplastie is een effectieve behandeling voor fibromusculaire dysplasie. Bij atherosclerotische obstructie van de nierslagader is aortorenale bypass-chirurgie de voorkeursmethode. Als eerdere operaties of uitgesproken atherosclerose de aorta ontoegankelijk maken om de nierslagader te omzeilen, worden alternatieve interventies gebruikt: nier autotransplantatie, splenorenale, ileorenale of hepatorenale rangeren, en in sommige gevallen aortaprofytiek. Met het verslaan van de takken van de nierslagader is in situ-correctie soms mogelijk, maar extracorporale microchirurgische reconstructie met daaropvolgende nier-autotransplantatie kan nodig zijn. In geval van ernstige atrofie van de nier (de lengte van de nier is minder dan 8 cm) of het totale infarct, wordt nefrectomie uitgevoerd.

Pre-operatief onderzoek bij jonge patiënten met fibromusculaire dysplasie kan minimaal zijn. Bij oudere patiënten treft atherosclerose niet alleen de nierslagaders, maar vaak ook de kransslagaders en de arteria carotis, dus een belastingstest met thallium en duplex-scanning van de halsslagaders moet worden uitgevoerd. Alvorens op de nierslagaders te werken, is het raadzaam om de kransslagaders te omzeilen en de halsslagaders te reconstrueren. Voor het diagnosticeren van laesies van de nierslagader voert u angiografie uit, inclusief in laterale projectie.
Vóór de operatie is correctie van hypokaliëmie nodig, tijdens de operatie worden CVP, BP en in sommige gevallen wigdruk in de pulmonaire haarvaten bewaakt.

Binnen 12 uur vóór de operatie wordt een aanzienlijk volume vloeistof intraveneus geïnjecteerd, en aan het begin van de operatie en tijdens het klemmen van de nierslagader - 12,5 g mannitol. Indien nodig worden furosemide en mannitol ook toegevoegd.

Tools. Basis set; een reeks fijne instrumenten voor operaties aan de urineleiders, DeBakey-klemmen, Metzenbaum en Strulli-scharen; veneuze retractoren, ook voor de inferieure vena cava; endarterectomiespatel; 1 rechte en 2 gebogen clips voor de aorta, tang voor tonsillectomie; Potts-schaar; dienblad voor vasculaire operaties aan de urineleiders, gekoelde oplossing voor perfusie, flowmeter, druksensoren, accessoires voor nierkoeling en heparine-oplossing.

De positie van de patiënt. De patiënt wordt op zijn rug in de "kikkerhouding" geplaatst, een kussen wordt onder de lumbale wervelkolom geplaatst. Als het de bedoeling is om een ​​deel van de grote saphena te nemen, dan wordt de huid van de dij behandeld met een antiseptische oplossing en geïsoleerd met steriel ondergoed. De schenen mogen niet bedekt zijn met chirurgisch linnen, maar plastic zakken kunnen erop worden geplaatst om de circulatie van het perifere bloed tijdens de operatie te controleren.

Cut. Bij patiënten met verminderde voeding kan een incisie in de middellijn worden gemaakt, maar in de meeste gevallen heeft een transversale incisie in de bovenbuik, vanaf de laterale rand van de musculus rectus abdominis (aan de zijde tegenover de geopereerde) tot de elfde intercostale ruimte (aan de aangedane zijde) de voorkeur. De incisie kruist de middenlijn van het lichaam 2,5-4 cm boven de navel. Voor bredere toegang kan de bestaande incisie worden omgezet in thoracoabdominal of "chevron". Snijd de rectus abdominis spieren aan beide zijden door, de interne en externe schuine delen van de buik en het peritoneum. Het ronde ligament van de lever wordt gekruist tussen de klemmen.

Voer een audit van de buikholte uit, snijd door de verklevingen, de lussen van de dunne darm worden in een plastic zak gedaan en apart gezet.

TOEGANG TOT DE stenose van de linker nierarterie

De chirurg wordt aan de linkerkant van de patiënt, langs de witte lijn van Toldt gesneden, de milthoek van de dikke darm en de dalende colon mediaal en mediaal gemobiliseerd. Snijd het gastrocolische ligament door en scheid het milt-colon ligament uit om de milt niet te beschadigen tijdens verdere manipulaties. Als het renderen van milt-renale zenuwen is bedoeld (pagina 19-23), wordt de arteria milt geïsoleerd in dit stadium van de operatie. Aan de bovenkant van de incisie wordt de staart van de alvleesklier geïdentificeerd en het peritoneum erachter ontleed. Betreed de laag tussen de alvleesklier en de fascia Gerota, neem de milt en pancreas mediaal weg. Installeer het oprolmechanisme.

Open de fascia van Gerota over de poort van de nier. Miltendeksel met gaasdoek om het te beschermen tegen schade (splenectomie leidt tot hypercoagulatie). De nier mag niet van het nierweefsel worden gescheiden, omdat hierdoor de collaterale circulatie in de nier wordt aangetast. De nierader over een aanzienlijke afstand wordt geïsoleerd van de omliggende weefsels. Achter de nierader bevindt zich meestal de lumbale ader, die geïsoleerd en vastgebonden is. Kruis tussen de clips en ligeren de zijde ligaturen 3-0 linker bijnier en testikel (eierstok) aderen. Onder de nierader brengen ze het afgeplakte en spannen het op.

TOEGANG TOT DE stenose van de rechter nierslagader

A en B. De chirurg staat rechts van de patiënt. Knip langs de witte lijn Toldt. De leverbuigingen van de dikke darm en de stijgende dikke darm worden naar beneden en mediaal en de lever en galblaas naar boven geleid. Mobiliseer de twaalfvingerige darm door Kocher en stel de inferieure vena cava en aorta bloot.

Er moet rekening worden gehouden met het gevaar van beschadiging van het ligamentische ligament, dat grote bloedvaten en het algemene galkanaal zijn. Installeer het oprolmechanisme.

Wijs het voorste oppervlak van de inferieure vena cava toe vanaf de samenvloeiing van de rechter nierader naar boven. Speciale aandacht moet worden besteed aan het beschadigen van de lumbale aderen die in de onderste vena cava stromen. Sommige van deze aderen moeten twee keer worden vastgemaakt en gekruist - om te zorgen voor voldoende beweeglijkheid van de inferieure vena cava.

Ze verwijderen de onderste vena cava lateraal en de linker nierader naar boven. Wijs het anterolaterale oppervlak van de aorta toe aan de plaats van ontslag van de nierslagader, kleine takken die zich uitstrekken vanaf de aorta, naaien en vastbinden. Lymfevaten worden geknipt.

AORTHORENAAL ROTERENDE RECHTS

Rangeren wordt toegepast in het geval van verlengde laesie van de nierslagader (fibromusculaire dysplasie, verlengde atherosclerotische plaque). De techniek van de operatie op de linker en rechter nier is hetzelfde.

De chirurg wordt rechts van de patiënt. De aorta en inferieure vena cava worden breed blootgesteld, zoals hierboven beschreven. De aorta wordt geïsoleerd van het niveau van de nierslagaders tot aan de onderste mesenteriale slagader. De lumbale slagaders, die de mobilisatie van de aorta voorkomen, kruisen zachtjes tussen de klemmen en ligatuur.

De rechter nierader is geïsoleerd en de aderontlading moet worden uitgesteld vanwege de mogelijkheid van zijn spasmen en daaropvolgende nierischemie. Een autograft wordt bereid uit de interne iliacale slagader aan de kant van de aangedane nier. Als de slagader te kort of gesclerosed is (volgens preoperatieve radiografie), dan wordt een sectie van de vena saphena genomen voor rangeren (de bereiding van het transplantaat uit de grote ader wordt beschreven in paragraaf 43).

Voordat de aorta wordt ingeklemd, wordt heparine geïnjecteerd. Op het anterolaterale oppervlak van de aorta wordt een DeBakey-klem aangebracht voor zijdelings samendrukken om de bloedstroom in de distale richting te houden en niet de mesenterische en contralaterale nierslagaders samen te drukken.

Van de muur van de aorta uitgesneden ovaal gebied, waarvan de diameter groter is dan de autograft. Als er atherosclerotische plaques worden gevonden in de autograft van de interne iliacale slagader, wordt endarteriëctomie uitgevoerd (alinea 30-38).

Het einde van de autotransplantatie is scheef of ontleed. Wanneer de autotransplantatie voldoende lang is, is het uiteinde ervan afgedekt met een "hiel" naar de caudale rand van de opening in de aortawand, omdat dit zorgt voor een meer fysiologische scheidingshoek van de aorta en minder doorbloedingsturbulentie. Als de autograft kort is, bevindt de hak zich craniaal. De aorta wordt naar voren geroteerd en de achterwand van de autograft wordt genaaid met een continue hechting met een 6-0 draad van boven naar beneden. Als de aorta niet kan worden gedraaid, wordt de achterwand van de autograft aan de kant van het lumen genaaid. U kunt onderbroken hechtingen opleggen. Het is belangrijk dat de autograft vertrekt vanaf de anterolaterale wand van de aorta, maar niet vanaf de zijkant of anterieure.

Breng de aorta terug naar zijn oorspronkelijke positie. Inspecteer de achterwand van de anastomose van binnenuit (steken moeten intima vastleggen). De tweede doorlopende hechtdraad of onderbroken hechtdraad 6-0 vormt de voorwand van de anastomose, controleer deze op dichtheid. Hiervoor wordt een vasculaire klem op de autotransplantaat aangebracht en even wordt de aortaklem losgemaakt. Voorzie indien nodig extra naden van draad 6-0. Verwijder tijdelijk de klem van de autograft, was het bloed eruit en knijp het opnieuw. Was het distale uiteinde van de autograft met heparine-oplossing.

De rechter nierslagader is geïsoleerd van de aorta naar de segmenttakken. Op het proximale deel van de slagader-klem leggen, deze oversteken, de boomstronk wordt twee keer vastgebonden. Het getroffen gebied van de ader is weggesneden. Een vasculaire autograft (maar geen synthetische vaatprothese) wordt uitgevoerd over de inferieure vena cava (alinea 18). Snijd overtollige autograft af.

Voordat de vereiste lengte van de autotransplantaat wordt bepaald, wordt de aorta teruggezet in de normale positie, waardoor de oprolmechanismen worden verzwakt. Probes breiden de autotransplantaat- en nierslagader uit, gewassen met heparine. Op de nierslagader in het distale, nabij de afvoer van zijn takken, een vasculaire klem opleggen.

A en B. Met een grote diameter van genaaide vaten (meer dan 1 cm), kunnen zowel nodale als continue naad worden toegepast. In het laatste geval begint een 5-0 draad met 2 naalden de achterwand van de anastomose vanaf de lumenzijde te naaien. Eerst naait een naald de rechter halve cirkel van de anastomose naar de voormuur.

A en B. De tweede naald naait de linker halve cirkel van de anastomose en de geknoopte draden op de voormuur.

A. Een 6-0 draad met 2 naalden begint de achterwand van de anastomose vanaf de kant van het lumen te naaien.
B. Een enkele naald met een doorlopende hechting vormt de rechter halve cirkel van de anastomose.
B. Een andere naald vormt de halve cirkel van de linker anastomose. Voordat de draden op de voorwand van de anastomose worden vastgemaakt, verwijdert u de vasculaire klem en wast u de geniete vaten. Verwijder de distale vasculaire klem en verstevig de lekkende delen van de anastomose met extra hechtingen of breng een opneembare hemostatische spons aan. De proximale klem wordt verwijderd en de bloedcirculatie in de nier wordt geëvalueerd door een opening in de Gerota-fascia. Als de laesie zich uitstrekt tot het gebied van de vertakking van de nierslagader, worden voordat de anastomose wordt aangebracht op de vasculaire autograaf de uiteinden van de slagaders aan elkaar gestikt, waardoor een gemeenschappelijk kanaal wordt gevormd. Alternatieve methoden zijn ook mogelijk: aanvullende vijling aan de bereide sectie van de grote vena saphena van het transplantaat, eind aan de zijkant of scheiding van de interne iliacale slagader met zijn vertakkingen (maximaal 5).

ALTERNATIEVEN VOOR AORTURAL SHUTING

Splenorenale bypass

Toegang aan de voorkant

Voer selectieve celiaografie uit om vasculaire stenose in dit gebied te elimineren. Afbeeldingen van de coeliakiepijp in de laterale projectie zijn noodzakelijk om stenose van zijn mond uit te sluiten.

A. De positie van de patiënt bevindt zich op de achterkant. De chirurg wordt links van de patiënt. Een Foley-katheter wordt in de blaas ingebracht. Als u van plan bent om de plaats van de grote saphena te gebruiken, wordt de huid van de dij behandeld met een antiseptische oplossing en geïsoleerd met steriel ondergoed.

Cut. Produceer bovenste transversale laparotomie (snij "chevron").

B. Ontleed het peritoneum in het laterale kanaal langs de witte lijn van Toldt en leid de linkerhelft van de dikke darm en de twaalfvingerige darm mediaal. Ze gaan de laag anterieur naar de fascium fascia binnen en scheiden botweg de alvleesklier en de milt naar boven. Ontleed de fascia van Gerota over de niervaten. Wijs de linker nierader toe. Kruis tussen de klemmen en ligatuur de teelbal (eierstokken) en adrenale aderen. Een gat wordt gevormd in de fascia van Gerota over het onderste deel van de nier om de bloedtoevoer naar het nierparenchym verder te beheersen.

Wijs overal de hoofdstam van de nierslagader toe, breng daaronder handvatten. Het is echter beter om dit te doen nadat de milt slagader is uitgescheiden om nierischemie te voorkomen als gevolg van een mogelijk spasme van zijn slagader.

De alvleesklier wordt verhoogd en palpatorno beoordeelt de toestand van de miltarterie, gelegen boven en achter de miltader, om de atherosclerotische laesie uit te sluiten. Met behulp van Doppler echografie bepalen de bloedstroom. Rangeren is toegestaan ​​met een bloedstroom van ten minste 125 ml / min. Installeer het oprolmechanisme. Het gebied van de milt slagader dat het dichtst bij de renale slagader ligt wordt geselecteerd (atherosclerotische veranderingen in dit deel van de milt slagader zijn het minst waarschijnlijk), een tape eronder en uitgescheiden naar de coeliakiepijp. Kleine arteriële takken die zich uitstrekken naar de pancreas, evenals de linker gastro-epiploïsche slagader op de plaats van ontslag, worden geknipt.

Zet de vasculaire klem op de proximale milt slagader. Distaal de ader is verbonden met 2 zijden ligaturen 3-0 en wordt proximaal gekruist ten opzichte van de ligaturen. De milt wordt niet verwijderd, omdat de bloedtoevoer wordt gecompenseerd door collateralen uit de gastro-intestinale en korte maagslagaders. De coronaire bogen laten het proximale einde van de milt slagader of schuine rand voorzichtig uitzetten en snijden langs de lengte van 1 cm zodat deze in diameter overeenkomt met de nierslagader.

Een vasculaire klem wordt op de distale nierslagader geplaatst. Het proximale deel wordt twee keer vastgebonden met een zijden ligatuur van 2-0 en gekruist. Knip een stuk van de aangedane muur af en stuur hem voor histologisch onderzoek. Als de nierslagader is ingeslikt, wordt deze distaal verwijderd met behulp van coronaire bogen. Een katheter wordt ingebracht in de slagader en de nier wordt geperfundeerd met 250 ml van een gekoelde oplossing.

A. De milt- en nierslagaderen eindigen end-to-end. Met de alternatieve methode wordt de anastomose van de ene naar de andere kant toegepast, wat vooral gerechtvaardigd is bij herhaalde operaties. Slagaders kunnen worden geanastomeerd door een automatisch inzetstuk van de grote vena saphena. De vaten worden gehecht met onderbroken hechtingen of een continue 5-0 hechting met 2 naalden, beginnend vanaf de achterwand van de anastomose, in tegengestelde richtingen.

B. Hechten anterieure wand van de anastomose. Voordat de draden worden gebonden, verwijdert u eerst de klem van de nier en vervolgens van de a. Milt. Evalueer de bloedtoevoer van de nier door het gat in de fascia van Gerota. De nier is hersteld. Bestudeer de alvleesklier en zorg ervoor dat er geen buigingen in het bloed zijn die de slagaders van de aderen voorzien, en leg ze in de uitgangspositie.

Thoracoabdominale toegang tot de linker nier

A. Positie van de patiënt. De patiënt wordt in een halve slag gelegd, de linkerkant 75 °. Installeer de nierroller onder de ribboog. De chirurg bevindt zich links van de patiënt.
Cut. Produceer een thoracoabdominale insnijding in de negende intercostale ruimte, waarbij hij zijn achteruit gaat naar de hoek van de ribben.
B. Snijd door het diafragma langs de spiervezels.

Kruis het milt-collaterale ligament. De buiging van de milt van de dikke darm wordt naar voren verplaatst, en naar de buik - naar voren en naar boven.

Het posterieure peritoneum wordt mediaal geopend en de onderste rand van de pancreasstaart wordt omhoog gebracht.

Snijd door de fascia van Gerota en laat de renale slagader en ader los. Snijd de adrenale ader op de plaats van instroom in de nierader. De nierslagader wordt op een vaatkraan genomen. Ga door met het toewijzen van een slagader naar de periferie, inclusief takken van de eerste orde, en neem ze op de handvatten. Palpeer de distale nierslagader; wanneer athero-sclerotische veranderingen worden gedetecteerd, wordt het niet aanbevolen om het voor reconstructie te gebruiken.
aanbevolen.

Wijs de milt slagader toe langs de bovenste rand van de pancreas; kruis en bind de takken van deze slagader aan de pancreas, evenals de linker gastro-epiploic slagader. Ga door met het toewijzen van de miltarterie tot aan de plaats van ontslag uit de coeliakiepijp en knijp deze in de distale en proximale delen met vasculaire klemmen. Steek de slagader in de buurt van de distale klem. Vervolgens wordt de operatie voortgezet, zoals in het geval van een bypassoperatie via de lenzen van de fronttoegang (paragraaf 22-23).

Als het aortorenaal rangeren van de rechter renale arterie niet haalbaar is, kunt u toevlucht nemen tot hepatorenal rangeren, wat in de technologie in veel opzichten vergelijkbaar is met splenorenaal. Afhankelijk van de anatomische kenmerken, wordt de gewone leverslagader geanastomiseerd met de nierslagader, hetzij direct in combinatie met cholecystectomie, hetzij door middel van een automatisch inzetstuk van de grote vena saphena van het been. Als de gewone leverslagader direct na een ontlading wordt verdeeld, wordt de rechter leverslagader gebruikt voor bypass-chirurgie, terwijl de bloedtoevoer naar de galblaas wordt onderhouden.

Hepatorenal rangeren

Andere rangeervaartuigen gebruiken

endarterectomy

Endarterectomie zonder plastic patch (operatie Wylie [Wylie])

Cut. Produceer een mediaan laparotomie. Laterale toegang is meestal onvoldoende, omdat het noodzakelijk is om beide nierslagaders te isoleren. De chirurg bevindt zich links van de patiënt. Kruis de vezels over de aorta van de benen van het diafragma naar de wervellichamen.

Kruis en bind de kleine slagaders af van een aorta naar beide bijnieren. Het stomp stratificeren van het weefsel met de wijsvinger, achter de aorta, ter hoogte van de poten van het diafragma, wordt een gat gemaakt om een ​​klem op de aorta te plaatsen tussen de superieure mesenteriale arterie en de coeliakiepop.

Onder de aorta, van onder naar boven, wordt een lange rechte klem vastgehouden en worden twee paar lumbale slagaders die zich er vanaf uitstrekken samengeklemd met het omringende bindweefsel.

De superieure mesenteriale arterie en nierslagaders knijpen buiten de gebieden die worden beïnvloed door atherosclerotische plaques. Palpatie bepaalt het minst getroffen gebied in de muur van de aorta, boven en onder dit gebied (de plaats van de voorgestelde aortotomie) op de aorta opleggen klemmen. Snijd de aorta in de lengte voor 8-10 cm tussen de nierslagaders; de incisie zou net aan de linkerkant van de mond van de superieure mesenteriale slagader moeten eindigen. Met een vasculaire spatel wordt het intima-gebied van de aorta cirkelvormig en distaal afgepeld, op de plaats van zijn minimale verdikking, afgesneden van de aortawand. Endarteriëctomie wordt in de schedelrichting voortgezet, waarbij de mond van de nierslagaders wordt overgeslagen (endarteriëctomie vanaf de mond van de nierslagaders wordt als laatste uitgevoerd). In het proximale gedeelte wordt het losliggende intimale gebied distaal van de mond van de superieure mesenteriale slagader gesneden.

Plastic endarterectomiepleister

In atherosclerotische laesies van de linker nierslagader, kunt u een beroep doen op plastic pleister. Met het verslaan van de rechter nierslagader, heeft het de voorkeur om bypass-chirurgie uit te voeren. Gebruik als shunt het gebied van de grote vena saphena van het been (p.43), dat na isolatie in zoutoplossing wordt geplaatst.

A. De positie van de patiënt bevindt zich op de achterkant. Cut. Produceer bovenste transversale laparotomie (snij "chevron"). De chirurg bevindt zich links van de patiënt.
B. Wijs de linker nierslagader toe en steek de bijnader over, zoals beschreven in paragraaf 2-3. Het wigvormige gedeelte van de diafragma-pedikel achter het begingedeelte van de nierslagader wordt weggesneden om mogelijke druk achter de reconstructiezone te elimineren.

Wijs de linkerzijwand van de aorta toe voor lateraal knijpen met DeBakey-klem. De klem wordt zodanig aangebracht dat het einde ervan zich op voldoende afstand van de bovenste mesenteriale slagader bevindt en de pulsatie van de aorta distaal ten opzichte van de klem overblijft. Palpeer de nierslagader en ontleed deze over de atherosclerotische plaque. De incisie wordt voortgezet voorbij de plaque op de aorta - 1 cm. De slagader wordt gewassen met 10 ml heparineoplossing en een vasculaire klem wordt op het distale gedeelte geplaatst.

Spatel voor endarteriëctomie exfolieert de plaque van de media. Met behulp van de schaar van Potts verwijderen ze de plaque uit de intima van de aorta. Verwijder indien mogelijk de hele plaque; als het uiteenvalt, worden de fragmenten met een tang verwijderd voor tonsillectomie. Het is noodzakelijk om voorzichtig het distale uiteinde van de plaque uit de media te snijden, zodat er geen vrije intima-stukken overblijven. Als dergelijke patches niet kunnen worden afgesneden, worden ze met verschillende 6-0 hechtingen genaaid door alle wandlagen, zodat de knooppunten zich op de buitenwand van de slagader bevinden.

A. Vanuit het gemarkeerde gebied van de grote aapheas, snijden de benen een stukje van de vereiste maat en vorm uit. De patch wordt genaaid aan de randen van de incisie van de nierslagader met een continue hechting met een 6-0 draad. Uitgaande van de aortische incisiehoek, wordt de bovenrand van de pleister gehecht naar de renale hoek, evenals gedeeltelijk naar de onderrand ervan. Hechtingen worden opgelegd door een naald van binnen naar buiten te steken om de intima vast te leggen, vooral in de distale ader.

B. De onderste rand van de patch wordt genaaid met een tweede draad, beide draden zijn vastgebonden. De distale vasculaire klem is tijdelijk verzwakt en de lekkende gebieden zijn versterkt met 6-0 extra hechtingen. Verwijder de DeBakey-klem en evalueer de bloedtoevoer naar de nier, waarbij u de restauratie van de kleur en de palpatie observeert (effectieve pulsatie van de slagader en de afwezigheid van tremor). De wond wordt zonder drainage gehecht.

Reimplantatie van de rechter nierslagader

Reimplantatie van de rechter nierslagader vindt plaats met niet-verwijdde fibreuze veranderingen in het proximale deel van de nierslagader.

A. De positie van de patiënt bevindt zich op de achterkant. De chirurg wordt rechts van de patiënt.
Cut. Produceer bovenste dwarse laparotomie.
B. Stel de aorta en inferieure vena cava bloot zoals hierboven beschreven. Wijs de rechter nierslagader en de mediale wand van de aorta toe, koppelend en kruisend, indien nodig, de arteriële en veneuze takken die in dit geval worden gevonden.

Plaats een DeBakey-klem op de zijwand van de aorta onder de nierslagader en draai de aorta naar voren. Exclusief ovaal gedeelte van de aortawand. Als er atherosclerotische plaques komen, worden ze verwijderd zonder de aorta-incisie uit te breiden. Wijs de juiste nierslagader toe van de aorta tot de splitsing in de nierpoort. Er wordt een klem op de slagader geplaatst net distaal van de occlusieplaats, de slagader wordt gekruist, de stronk wordt twee keer vastgebonden met een zijden ligatuur 2-0. De vasculaire klem wordt op de distale ader geplaatst. Het einde van de slagader wordt schuin afgesneden en langs de bovenmuur gesneden.

A. Het voorbereide einde van de nierslagader wordt met een "hak" aan de bovenrand van het ovale aorta defect met een 5-0 draad genaaid. Continue hechting van boven naar beneden vormt de achterwand van de aortorenale anastomose vanuit het lumen om de inname van de intima van de nierslagader in de hechtdraad te verzekeren. U kunt ook onderbroken naden naaien.
B. De tweede naald legt een ononderbroken naad op de voorwand van de anastomose naar de 1e, de draden zijn vastgebonden. Bij kinderen onderbrak de voorwand van de anastomose de hechtingen.

BEREIDING VAN TRANSPLANTATIE VAN EEN GROOT ONDERAANNELIJK VENE LEG

A. De grote vena saphena stroomt in de dijbeenader net onder het inguinale ligament. Tributaries of the great saphenous vein - oppervlakkige inferieure epigastrische ader, oppervlakkig uitwendige genitale ader en (vaak) accessoire saphena.

B. De chirurg wordt rechts van de patiënt. Maak een longitudinale incisie met een lengte van 12 cm op het anteromediale oppervlak van de dij. De incisie begint 4 cm onder en 4 cm lateraal aan de schaamknobbel. Installeer 2 oprolmechanismen met tandwielen met het rek.

B. Breng de ader bloot door de incisie. Omdat ze geïsoleerd zijn, worden alle zijrivieren van de ader afgesneden, zorgvuldig gestikt en verbonden aan de stronk zodat de ligaturen niet onder druk van arterieel bloed schuiven. Adventia wordt verwijderd uit het gemarkeerde gebied van de ader. Op de plaats van zijn samenvloeiing met de dijader onder de samenvloeiing van grote takken, wordt een grote vena saphena vastgeklemd, de ader gekruist en de stomp wordt met een zijden draad vastgebonden met 2-0. Neem 1,5 keer langer een plot van de ader dan de geschatte pleister. Het distale deel van de aderen is verbonden met een 2-0-zijdedraad en doorsneden, het uiteinde van het geïsoleerde autotransplantaat is gemarkeerd met een dunne hechtingshouder, zodat bij anastomose met de aorta, deze is gericht met kleppen door de bloedstroom. Langs het vooroppervlak van de autograft trekt een markeerstift een lijn om draaien te voorkomen.

D. Het proximale uiteinde van de autotransplantaat wordt vastgeklemd en gevuld met gehepariniseerde zoutoplossing met een spuit met een naald door het distale uiteinde om het spasme van de veneuze wand te elimineren, de dichtheid ervan te controleren en mogelijke vernauwingen met adventitische spandoeken te identificeren. Het autoveneuze transplantaat wordt opgeslagen in de gehepariniseerde oplossing van koude Ringer.

Embolectomie vanuit de rechter nierslagader

Gedeeltelijke perfusie van de nier blijft behouden, zelfs in gevallen waarin de embolus zich in grote takken van de nierslagader bevindt. Om de lokalisatie en mate van blokkering te verduidelijken, wordt nierangiografie uitgevoerd met de introductie van vasodilatoren in de nierslagader. Produceer embolectomie.

ANEURYSMS VAN SLECHTE SLAG

AUTO TRANSPLANTATIE NIER

POSTOPERATIEVE COMPLICATIES

Nespepificheskie complicaties omvatten pulmonale atelectase en longontsteking, mechanische en dynamische darmobstructie, wondinfectie, longembolie, myocardiaal infarct, ischemische beroerte.
Bloedingen kunnen te wijten zijn aan overmatige spanning van de anastomose, ernstige beschadiging van de arteriële wand, een te grote afstand tussen de naden of inversie van de intima. De bron van bloedingen kan de ondergeschikte vaten zijn van de nierpoort, het bijnierparenchym, de lumbale slagaders.

Bij het gebruik van een ent van een grote vene, zorg ervoor dat alle zijrivieren van de ader stevig gestikt en verbonden. Bloedingen kunnen ook te wijten zijn aan coagulopathie of een hypertensie-episode. Als bloeden is gering en niet in combinatie met schending van hemodynamica, is waakzaam wachten zelfs bij aanwezigheid van een hematoom, die verder de slagader kan drukken; als de bloeding groot is en niet vatbaar voor conservatieve behandeling, is het noodzakelijk om het defect van de vaatwand te hechten.

Vertraagd massaal bloeden vereist noodmaatregelen. Het kan worden veroorzaakt door infectie van de hechtlijn, scheuring van het valse bloedvataneurisma en duodenale arrosis door een synthetische vaatprothese. De laatste complicatie kan worden vermeden door de prothese onder de inferieure vena cava te plaatsen en deze te omhullen met een omentum of peritoneum.

Nierarterietrombose treedt kort na de operatie op. Dit wordt vergemakkelijkt door hypotensie, hypovolemie en hypercoagulabiliteit en verminderde bloedstroom in combinatie met uitgesproken sclerose intra-nierslagaders. De belangrijkste oorzaken van trombose zijn fouten in de operatietechniek, bijvoorbeeld het opleggen van een anastomose met een aangetaste vaatwand; intima schade; intimale prolaps in het bloedvatlumen als gevolg van een te grote afstand tussen de hechtingen; onvoldoende endarteriëctomie; significante discrepantie tussen de diameters van geanatomiseerde vaten; knik of torsie shunt. Mogelijke embolisatie van het vat met atheromateuze massa's of compressie van de slagader van buitenaf met hematoom of seroma. In de latere perioden na de operatie wordt trombose meestal veroorzaakt door progressieve atherosclerose van de aorta.

De eerste tekenen van deze complicatie zijn een plotselinge stijging van de bloeddruk en het serumcreatininegehalte. 24 uur na de operatie wordt meestal een isotopisch onderzoek met 99mTc uitgevoerd. Als de scintigrammen pathologische veranderingen onthulden, voer dan arteriografie uit. Wanneer u de diagnose bevestigt, kunt u een intra-arteriële injectie van streptokinase of percutane verwijdering van een bloedstolsel nemen. Soms is het mogelijk om de shunt te vervangen, maar vaker wordt de verwijdering van een niet-levensvatbare nier aangegeven.

Acuut nierfalen wordt meestal veroorzaakt door langdurige nierischemie. De duur van ischemie gedurende meer dan 30 minuten is alleen toegestaan ​​als er een goede collaterale bloedstroom in de nier is. Om ischemie te voorkomen, is het noodzakelijk om voldoende vloeistof, mannitol, normale bloeddruk toe te dienen en de duur van de operatie te verkorten.

De fasen van de operatie moeten zodanig zijn ontworpen dat de tijd van klemmen van de nierslagader wordt verkort - deze moet strikt worden beperkt tot de duur van de reconstructie. De eerste tekenen van acuut nierfalen zijn een afname van de diurese en een toename van het creatinineconcentratie in het bloedserum; de effectiviteit van de correctie van de water- en elektrolytenbalans wordt bepaald aan de hand van de resultaten van de meting van CVP of, bij voorkeur, de stoordruk in de pulmonaire capillairen.

Nierarteriestenose treedt op een late datum na de operatie op, daarom is regelmatig vervolgonderzoek noodzakelijk. De oorzaken van deze complicatie zijn hetzelfde als trombose van de nierslagader. De meest effectieve behandeling is percutane ballonangioplastiek. Nierslagader aneurysma kan ontstaan ​​als gevolg van lokale infectie en mogelijk aneurysma van veneuze autotransplantaat ten gevolge van de relatieve zwakte van de wanden. Fragmenten van atherosclerotische aorta-plaques, losgemaakt tijdens het klemmen, zijn de oorzaak van embolie van de aderen van de extremiteiten. Voor de tijdige detectie van deze complicatie is een frequente bewaking van de puls in de perifere slagaders vereist. Bij kleine embolieën is systemische therapie met heparine en papaverine effectief, soms kan een fasciotomie nodig zijn. Als er echter een embolie van de belangrijkste slagaders van de extremiteiten wordt vermoed, moet een noodarterografie worden uitgevoerd gevolgd door trombo-embolectomie.

Arteriële hypertensie treedt vaak op in de onmiddellijke postoperatieve periode en vereist correctie om vasculaire anastomose insufficiëntie te voorkomen. Natriumnitroprusside wordt intraveneus toegediend met zorgvuldige monitoring van vitale functies. Na 1-2 dagen wordt natriumnitroprusside vervangen door een ander antihypertensivum. Als binnen een paar weken de bloeddruk niet normaliseert, is stenose in het anastomosebied uit te sluiten.

Tijdens de operatie is miltruptuur van het oprolmechanisme mogelijk. De kloof kan in de regel tijdens de interventie worden opgespoord en gesloten. Als de miltader tijdens de lossing van de miltarterie wordt beschadigd, wordt het defect gehecht met een dunne draad. Schade aan inwendige organen treedt meestal op bij herhaalde operaties met mobilisatie van de darm, scheiding van de pancreas, milt en twaalfvingerige darm van het nieroppervlak.

Commentaar door S. Pettersson [S. Pettersson]

Chirurgische correctie van renale vasculaire laesies, waaronder renovasculaire hypertensie, met normale of verminderde nierfunctie, wordt steeds minder vaak gebruikt. Het is grotendeels verdrongen door percutane ballonangioplastiek. In het Universiteitsziekenhuis van Göteborg Zalgrenska chirurgische correctie van renale vasculaire lesies slechts 2% van de patiënten, in andere gevallen voeren percutané ballonangioplastiek. De rol van de chirurg in deze interventie ligt alleen in de behandeling van mogelijke complicaties die zeer zelden voorkomen. De introductie van percutane ballonangioplastiek heeft de indicaties voor behandeling van laesies van de nierslagaders uitgebreid; het aantal patiënten dat het produceert is tweemaal zo groot als het aantal patiënten dat traditionele chirurgie onderging toen zij de enige behandeling voor dergelijke laesies waren.

Desondanks verlaagt zo'n verdringing van traditionele minimaal invasieve bewerkingen de waarde van het materiaal dat in dit hoofdstuk wordt beschreven niet. Integendeel, in omstandigheden waarin traditionele operaties zelden worden uitgevoerd, moeten chirurgen vaak in handleidingen zoeken om de details van de apparatuur op te frissen. In dit hoofdstuk worden chirurgische benaderingen van de bloedvaten van de nieren en de techniek van hun reconstructie volledig en volledig beschreven.