Bekijk de volledige versie (in het Russisch): Opnieuw rangeren

Vragen - waarom niet opnieuw omzeilen of stents?

Anna, je stelt vragen die in principe vrij moeilijk te beantwoorden zijn in het kader van een online consult en je geeft nog steeds vrijwel geen informatie. Minimaal programma - het is noodzakelijk om de nieuwste coronaire angiografie (de foto's of film zelf, niet de beschrijving) en Echo-KG te plaatsen. Waar maakt papa zich nu zorgen over?
Waar moet ik als dochter op letten met dergelijke erfelijkheid? Cholesterol, roken?
Ja, u (en andere bloedverwanten) zouden uw cholesterolgehalte moeten bepalen (bij voorkeur het zogenaamde "lipidenprofiel", d.w.z. totaal cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden) en dan handelen afhankelijk van de resultaten. Roken is slecht voor iedereen.

Indicaties voor het uitvoeren van bypass van schepen van hart en leven na

De operatie, waarbij een bypass-pad wordt gemaakt voor de bloedtoevoer naar een regio van de hartspier, wordt rangeren genoemd. Gebruikt in de vernauwing van de slagaders van het hart om de kracht van het myocard te herstellen. Gebruik voor de shunt een deel van de ader van het been of de radiale slagader. Een chirurgische ingreep vermindert de manifestaties van coronaire aandoeningen en verbetert de kwaliteit van leven van patiënten.

Lees dit artikel.

Redenen voor de operatie

Coronaire bypassoperatie kan de coronaire bloedstroom verbeteren, wat leidt tot een afname van de frequentie of beëindiging van pijn in het hart, die wordt veroorzaakt door coronaire hartziekten. Patiënten worden beter getolereerd, verbeteren de prestaties en psychologische toestand. Dergelijke operaties verminderen het risico op een hartinfarct.

De belangrijkste indicaties voor shuntinstallatie:

• Coronaire hartziekte: kritische vernauwing van de linker of gelijktijdige stenose van meer dan twee bloedvaten.

De mate van vernauwing van de kransslagaders als gevolg van atherosclerose

• Aneurysma van het hart op de achtergrond van coronaire sclerose.
• Angina 3 of 4 graden - aanvallen met normale fysieke inspanning of in rust.
• De onmogelijkheid van stenten.
• De vernauwing van de kransslagaders, gecombineerd met defecten in de structuur van het hart of aneurysma na een hartaanval.

Een operatie is niet voorgeschreven voor ernstige ziekten van inwendige organen die geen buikinterventie mogelijk maken.

Inspecties voorafgaand aan de werking van het rangeren van schepen

Het grootste deel van de informatie over de staat van de bloedcirculatie in de hartspier kan worden verkregen na coronaire angiografie en cardiale scanning tijdens multislice computercardiografie. Beide methoden maken het mogelijk om de mate van vasculaire laesie te bepalen en de tactiek van de operatie te bepalen.

De algemene toestand van het lichaam en comorbiditeit gedetecteerd tijdens de volgende studies:

• algemene en biochemische bloedtest;
• coagulogram, lipide spectrum;
• urineonderzoek;
• radiografie van de longen;
• Echografie van de buikorganen;
• echo en elektrocardiografie;
• ultrasone diagnostiek van de vaten van de onderste ledematen.

Hoe een coronaire bypass-operatie uit te voeren

Een operatieve ingreep kan zowel op het werkende hart worden uitgevoerd met behulp van een speciaal apparaat (zonder cardiopulmonale circulatie), en met de hulp van het verbinden van het hart-longsysteem en het stoppen van onafhankelijke samentrekkingen van het myocardium.

In het tweede geval wordt cardioplegie uitgevoerd om te beschermen tegen schade: het hart wordt geïrrigeerd met een koude oplossing en acetylcholine, kaliumzouten, worden geïnjecteerd in de slagaders. Bloedcirculatie vindt plaats via een speciaal apparaat, waarbij het bloed wordt gefilterd, verzadigd met zuurstof, op een bepaalde temperatuur wordt gehouden.

Systeemschema voor bloedcardioplegie

Voor de shunt wordt een deel van de slagader of ader van de patiënt gebruikt, een van de uiteinden wordt aan de aorta gehecht en de andere is verder naar de plaats van de vernauwing. Daarna wordt de hart-longmachine losgekoppeld en herstelt het hart zijn werk. De hele operatie kan 3 tot 6 uur duren.

Een van de opties is een mammarocaronaire bypass. In dit geval fungeert de eigen thoracale slagader als een shunt, die verbinding maakt met het coronaire vat.

Er zijn technieken ontwikkeld die zorgen voor minimale inkepingen in de borstkas waardoor endoscopen worden ingebracht. De chirurg maakt de installatie van shunts met hun hulp. Dergelijke operaties vereisen speciale uitrusting en kwalificaties van artsen. De mogelijkheid hiervoor is in buitenlandse klinieken en individueel Moskou. De duur van de hele operatie is niet meer dan 3 uur, herstel daarna is veel sneller.

Raadpleeg deze video voor informatie over het uitvoeren van coronaire bypassoperaties:

De eerste dagen na de operatie

Vanuit de operatiekamer gaan patiënten naar de intensive care-eenheid, waar kunstmatige ventilatie van de longen wordt uitgevoerd, katheterisatie van de urinewegen wordt uitgevoerd, het voederen wordt uitgevoerd door het introduceren van infusiemengsels en vervolgens door een nasogastrische buis. Dergelijke patiënten worden aanbevolen antibiotische therapie en de introductie van pijnstillers.

De studie van de activiteit van het hart (volgens elektrocardiografie) vindt plaats in de vorm van monitoring, evenals de basisparameters van de levensondersteuning van het lichaam. Nadat de toestand is gestabiliseerd, bestaat verdere therapie uit het herstellen van spontane ademhaling en voeding. Om dit te doen, worden in de postoperatieve kamer de maagbuis en katheters verwijderd. Wijs ademhalingsoefeningen toe en breid geleidelijk het bewegingsbereik uit.

Ademhalingsoefeningen voor patiënten na CABG

Mogelijke complicaties en hun behandeling na bypass van de bloedvaten

De ontwikkeling van complicaties na bypassoperaties van de kransslagader hangt af van de aanwezigheid van bijkomende cardiale pathologieën bij de patiënt, veranderingen in de longen, nieren, diabetes mellitus en ook hoe urgent de operatie was voorgeschreven.

Meestal zijn er schendingen van het ritme van contracties en bloedingen op de plaats van de anastomose. De waarschijnlijke gevolgen zijn:

• veneuze trombose;
• nierfalen;
• vernauwde of gesloten shunt;
• acute stoornissen van de bloedsomloop in het myocardium of hersenen;

belediging

• lokale complicaties: wondinfectie, postoperatieve keloïde littekens.

De resultaten van de operatie en de prognose voor de patiënt

Als de laesie van de kransslagaders niet veel verspreid is, onderging de patiënt rangeren in de tijd, en na de operatie kan zijn levensstijl volledig van hoge kwaliteit zijn. Omdat het ischemische deel van het hartweefsel wordt gevoed, stopt de pijn, angina-aanvallen verdwijnen volledig of worden alleen verstoord tijdens hoge fysieke inspanning.

Langetermijnresultaten van chirurgische behandeling:

• vermindert het risico op een hartinfarct;
• herstel van het werkvermogen en draagbaarheid van de belastingen;
• er is geen risico op plotse dood door acute coronaire aandoeningen;
• de levensverwachting neemt toe;
• medicamenteuze behandeling is alleen nodig in de vorm van preventieve cursussen.

Sterfte na PTCA en AKSH op de lange termijn

De duur van de shunt is gemiddeld ongeveer 10 jaar, waarna een herhaalde chirurgische behandeling nodig is om deze te vervangen. Om deze periode langer te laten duren, moet je na de operatie een volledige revalidatiecyclus voltooien.

De kosten van een bypassoperatie van de coronaire arterie

De rangeerprocedure is vrij duur, omdat er achteraf speciale apparatuur nodig is voor chirurgie en patiëntbeheer. Prijsklasse van 100 tot 500 duizend roebels in Moskou. Afhankelijk van de complexiteit van de chirurgische interventie en het vereiste aantal shunts, kunnen er veranderingen in de oorspronkelijke prijs zijn.

In ziekenhuizen kunnen postoperatieve zorg en rehabilitatie van verschillende niveaus worden geboden, dus u moet klinieken selecteren met een positieve reputatie. In het buitenland (bijvoorbeeld in medische instellingen in Israël) kan omzeilen kosten van 800 tot 1500 duizend roebel kosten.

Herstel na hartomleiding

Chirurgische behandeling elimineert niet de oorzaak van de ziekte - atherosclerotische vasculaire veranderingen, maar alleen de gevolgen. Daarom is het, om de verspreiding van het proces naar andere schepen te voorkomen, nodig om de levensstijl en voeding te veranderen.

De hoofdrichtingen voor het voorkomen van complicaties na chirurgie en vroeg herstel:

• dieetvoeding met minder dierlijke vetten;
• naleving van aanbevelingen voor een geleidelijke toename van lichaamsbeweging;
• volledige stopzetting van roken en alcohol;
• dagelijks wandelingen in de frisse lucht;
• behoud van een normaal niveau van bloeddruk, hartslag, controle minstens 1 keer per dag;
• compressieweefsel dragen - kousen of panty's;
• profylactische medicamenteuze therapie;
• regelmatig onderzoek en raadpleging van een cardioloog.

Aanbevelingen na de operatie

Om chirurgische behandeling niet nutteloos te maken, is het noodzakelijk om de volgende regels te volgen na ontslag uit het ziekenhuis:

• Elke dag moet je minstens 20 minuten lopen, geleidelijk aan neemt de duur van de wandelingen toe tot 1 uur.
• Neem de tijd om te ontspannen, bij voorkeur ademhalingsoefeningen, meditatietechnieken.

• In het dieet moet je vleesproducten vervangen, vooral varkensvlees, lamsvlees, eendenvlees met vis. Sluit gebakken voedsel, boter en slachtafval uit.
• Voedsel wordt niet gezouten tijdens het koken, het is 0,5 theelepel per dag, voeg toe aan bereide maaltijden.
• Snoepjes en gebak gemaakt van witte bloem worden vervangen door honing (een eetlepel per dag) en gedroogd fruit.
• Overgewicht moet worden verminderd.

Dus, de behandeling van kransslagader door de methode van coronaire bypassoperatie helpt patiënten om de gezondheid te herstellen, als na de operatie de aanbevelingen voor goede voeding en fysieke activiteit, het opgeven van slechte gewoonten worden gevolgd.

Handige video

Zie deze video voor restauratie na coronaire bypasstransplantatie:

Rehabilitatie na het rangeren van hartvaten is erg belangrijk. De aanbevelingen van de arts over voeding, voeding, gedragsregels in de postoperatieve periode met coronaire bypass-chirurgie zijn belangrijk. Hoe het leven daarna organiseren? Is invaliditeit van toepassing?

Verplichte voeding wordt toegewezen na rangeren. Goede voeding na operaties vaten van het hart impliceert een anti-cholesterol dieet, waardoor u de afzetting van cholesterol kunt voorkomen. Wat kan na de lus eten?

Als coronaire angiografie van de hartvaten wordt uitgevoerd, zal het onderzoek de structurele kenmerken van verdere behandeling aantonen. Hoe doe je het? Hoe lang duurt de vermoedelijke impact? Welke training is nodig?

Myocardiale revascularisatie wordt vrij vaak uitgevoerd. De belangrijkste soorten chirurgie - direct en indirect, laser. Een trombus of vernauwing van de slagaderwanden kan worden aangegeven. Nadat antibloedplaatjesmiddelen zijn voorgeschreven als een antitrombosemiddel en om een ​​beroerte te voorkomen.

Bij ernstige ischemie is het niet zo eenvoudig om de toestand van de patiënt te verlichten en de bloedsomloop te verbeteren. Het zal helpen om de vaten van de onderste ledematen te omzeilen. Echter, zoals elke ingreep aan de benen, heeft het contra-indicaties.

Om recidiverende beroerte, met verhoogde druk en andere problemen met slagaders te voorkomen, wordt het aanbevolen stenting van cerebrale vaten uit te voeren. Vaak verbetert de operatie de kwaliteit van leven aanzienlijk.

Een belangrijke functie wordt gespeeld door de coronaire circulatie. De kenmerken, een kleinschalig bewegingspatroon, bloedvaten, fysiologie en regulatie worden bestudeerd door cardiologen wanneer problemen worden vermoed.

De reconstructie van bloedvaten na hun breuk, verwonding, met de vorming van bloedstolsels, enz., Wordt uitgevoerd.De operaties op bloedvaten zijn vrij complex en gevaarlijk, ze vereisen een zeer bekwame chirurg.

Het is noodzakelijk om de cerebrale vaten met ernstige stoornissen in de bloedsomloop te omzeilen, vooral na een beroerte. De gevolgen kunnen de toestand van de patiënt verergeren zonder de revalidatieperiode te observeren.

Hoe en wanneer wordt coronaire bypassoperatie uitgevoerd?

In de hartpraktijk ondergaan sommige patiënten coronaire bypassoperaties. Dit is een chirurgische behandelingsmethode, die vaak wordt gebruikt voor verschillende hartaandoeningen (trombose, hartinfarct). Deze radicale maatregel is alleen georganiseerd in ernstige gevallen zonder effect van conservatieve therapie.

Rangeren is een manipulatie uitgevoerd op de chirurgische afdeling waarin de bloedstroom in de vaten van het hart wordt hersteld. Voor dit doel worden shunts gebruikt. Met hun hulp is het mogelijk om het vernauwde gedeelte van het vaartuig te omzeilen. Als een shunt worden de eigen bloedvaten van de persoon (de vena saphena of de interne thoracale slagader) het vaakst gebruikt. In de meeste gevallen is een dergelijke operatie georganiseerd in de aanwezigheid van coronaire hartziekten.

Deze ziekte wordt veroorzaakt door verminderde bloedstroom in de kransslagaders die het hart zelf voeden. Tegen de achtergrond van gebrek aan zuurstof ontwikkelt zich ischemie. Dit wordt meestal gemanifesteerd door een aanval van angina. In ernstigere gevallen ontwikkelt zich een acuut myocardinfarct.

AKSH heeft zijn eigen indicaties en contra-indicaties. Er zijn 3 absolute waarden waarvoor deze manipulatie wordt uitgevoerd:

• vernauwing van het lumen van de linker kransslagader met meer dan 50%;
• totale stenose van de kransslagaders van meer dan 70%;
• uitgesproken vernauwing van de interventriculaire slagader in het proximale gebied in combinatie met twee stenosen van andere slagaders van het hart.

Er zijn een aantal pathologische aandoeningen waarbij rangeren wordt aanbevolen. Deze groep omvat ernstige angina pectoris, die niet vatbaar is voor medicamenteuze behandeling, proximale trombusstolling van de kransslagader, angina pectoris van functionele klasse 3 en klasse 4, acuut coronair syndroom (instabiele angina), acute ischemie na angioplastie of stenting, myocardiaal infarct, uitgesproken hartaandoening - test vóór elke chirurgische ingreep, ischemische vorm van longoedeem.

Indicaties omvatten vernauwing van de romp van de linker kransslagader met 50% of meer, een trivasculaire laesie. Vaak is rangeren een extra maatregel bij het uitvoeren van operaties op hartkleppen, over ventriculair septumdefect en aneurysma. Rangeren dient niet te worden uitgevoerd met een totale laesie van alle coronaire bloedvaten, met een afname van de bloedemissie van de linkerventrikel tot 30% of minder en congestief hartfalen. Een dergelijke operatie is gecontra-indiceerd bij nierfalen, ernstige longziekte en kanker. Gevaarlijke bypass-operatie op oudere leeftijd.

Er zijn 4 hoofdtypen van AKSH:

• per type cardiopulmonaire bypass;
• zonder het;
• rangeren op het hart, dat klopt in omstandigheden van kunstmatige bloedsomloop;
• rangeren op de achtergrond van ernstige angina, beperking van menselijke activiteit.

Tijdens de operatie worden natuurlijke en kunstmatige transplantaten gebruikt. Rangeren is een microchirurgische operatie, omdat de arts werkt met kleine slagaders met een diameter van 1-2 mm. De procedure vereist het gebruik van speciale verrekijkerlussen. In plaats daarvan kunt u een operatiemicroscoop gebruiken.

Algemene anesthesie is vereist. In het geval van een samentrekkend hart kan epidurale anesthesie noodzakelijk zijn. Zorg ervoor dat u een incisie in het borstbeen maakt en de borstkas opent. Deze procedure duurt 2 tot 6 uur, afhankelijk van de mate van obstructie van de kransslagaders. Parallel wordt het transplantaat genomen.

Hierna wordt de canulatie uitgevoerd en worden shunts toegepast. Vergeet beveiligingsmaatregelen niet. Zorg ervoor dat je embolie voorkomt. Bij het rangeren van eerst gesuperponeerd distaal, en vervolgens de proximale anastomosen. Na het belangrijkste stadium van het werk is kunstmatige bloedsomloop uitgeschakeld. Vervolgens is de decanulatie georganiseerd.

De incisie in het borstbeen is gehecht. Alle vloeistof wordt uit de pericardiale zak gezogen. Coronaire bypass-operatie vereist het werk van een heel team van specialisten (arts, assistent, anesthesist, verpleegkundigen). Rangeren zonder kunstmatige circulatie heeft zijn voordelen. Deze omvatten lage invasiviteit van bloedcellen, kortere duur van de operatie, minder risico op complicaties, snellere revalidatie van een zieke persoon.

Sinds enige tijd bevinden de personen die het rangeren hebben plaatsgevonden zich op de intensive care-afdeling. Velen van hen zijn verbonden met een ventilator. Deze periode kan tot 10 dagen duren. Alle revalidatieactiviteiten zijn verdeeld in primaire en secundaire. Primaire rehabilitatie is georganiseerd binnen de muren van het ziekenhuis.

Nadat iemand zelfstandig ademt, zijn ademhalingsoefeningen vereist. Het is noodzakelijk voor het voorkomen van stagnatie in de longen. Even belangrijk is de zorg voor postoperatieve wonden. Hun verwerking en aankleding is vereist. Wonden genezen binnen 1-2 weken. De botten in het sternum groeien samen gedurende 4-6 maanden.

Ze zijn bevestigd met speciale metalen naden. Na de operatie wordt aangeraden om een ​​verband te dragen. Het is verboden om de eerste 2 weken te wassen, omdat infectie van postoperatieve wonden mogelijk is. De revalidatieperiode omvat een dieet. Dit is nodig omdat rangeren wordt gekenmerkt door een vrij groot bloedverlies. Als de bloedarmoede zich ontwikkelt, moet het dieet worden verrijkt met voedingsmiddelen die veel ijzer bevatten (vlees, lever en andere bijproducten).

Een belangrijk aspect in de postoperatieve periode is de preventie van trombose en pulmonaire trombo-embolie.

Alle bedienden moeten compressie-tricot (elastische kousen) dragen. In de volgende fase van revalidatie is het noodzakelijk om de motoriek te vergroten. Patiënten worden geadviseerd om het sanatorium te bezoeken of te ontspannen op de zee. Na een paar maanden worden stresstests uitgevoerd om de werking van het hart en de staat van de bloedstroom daarin te beoordelen.

Fietsergometrie of loopbandtest is georganiseerd. Als u de aanbevelingen van de arts in de postoperatieve periode niet volgt, is een terugval mogelijk (het verschijnen van nieuwe atherosclerotische plaques en blokkering van de bloedvaten). De tweede operatie kan gecontra-indiceerd zijn voor dergelijke patiënten. Bij afwezigheid van symptomen van angina, moet de persoon geleidelijk de motorbelasting verhogen. In eerste instantie wordt aangeraden om tot een afstand van 1000 m te lopen, daarna neemt deze toe. Na een coronaire bypassoperatie op een werkend hart, is het risico op complicaties kleiner.

Terugkerende coronaire bypassoperatie

Samenvatting en proefschrift over geneeskunde (14.00.44) over het onderwerp: Indicaties voor herhaalde myocardiale revascularisatie bij recidiverende angina na bypassoperatie van kransslagaderen

Het proefschrift over geneeskunde over het onderwerp Indicaties voor re-revascularisatie van het myocard bij het terugkeren van angina na coronair-bypass-operatie

RUSSIAN ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES HET AL-RUSSISCH WETENSCHAPPELIJK CENTRUM VAN CHIRURGIE

Over de rechten van manuscript UDC 616.127-009.72-036.651-089.86

ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy

AANWIJZINGEN VOOR HERHAALDE MYOCARDIËLE REVASCULARISATIE OP DE HERHALING VAN STENOCARDIA NA AORTOCORAANSE TIENING

(14.00.06 - cardiologie 14.00.44 - cardiovasculaire chirurgie)

Samenvatting van het proefschrift voor de graad van kandidaat in de medische wetenschappen

Het werk werd gedaan in de afdeling hartchirurgie van het All-Russian Scientific Center for Surgery van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen.

Winnaar staatsprijs, doctor in de medische wetenschappen, professor B. V. Shabalkin

Doctor in de medische wetenschappen, professor GI Kassirsky Doctor in de medische wetenschappen, professor V. T. Selivanenko

Institute of Surgery them. A.V. Vishnevsky RAMS

Thesis defense vindt plaats " 1992

op het " uur op de bijeenkomst van de gespecialiseerde wetenschappelijke raad (К.001.29) in het All-Russian Wetenschappelijk Centrum voor Chirurgie van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen (119874, Moskou, Abrikosovsky Lane 2).

Het proefschrift is te vinden in de bibliotheek van het All-Russian Scientific Center of Medical Sciences

Samenvatting gepubliceerd " 1992

Specialized Scientific Council, Doctor in de medische wetenschappen, professor

Momenteel is ischemische hartziekte nog steeds een van de meest voorkomende ziekten. 1 Een speciale plaats in de behandeling wordt ingenomen door de chirurgische methode van revascularisatie van het myocard. Bij afwezigheid van een positief effect van medicamenteuze therapie, is een bewezen zeer effectieve behandelingsmethode coronaire bypass-operatie (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, VI Burakovsky et al. 1989, L.Egloff et.al 1984 ).

Het is meer dan een paar decennia geleden sinds de eerste operatie van coronaire bypassoperatie in ons land en met elk jaar het aantal geopereerde patiënten toeneemt. Naarmate het aantal geopereerde patiënten toeneemt, neemt het tijdstip van observatie van patiënten op de lange termijn toe. ■ Sommigen van hen hebben een terugkeer van symptomen van ischemie van het myocard. Dit kan te wijten zijn aan de progressie van het systemische atherosclerotische proces, veranderingen in shunts en technische fouten bij het uitvoeren van de operatie zelf. Elk van deze oorzaken op verschillende tijdstippen na de operatie kan leiden tot terugkeer. Stenocardia (V.L. Gould et.al 1984, A.D. Fishner et al 1987).

Elk jaar heeft 25 l van de patiënten die geopereerd worden voor coronaire hartziekten een terugval van angina pectoris. In de meeste gevallen, met de herhaling van stenocardia, is conservatieve therapie niet effectief en herhaalde chirurgische interventie wordt de voorkeursmethode voor behandeling bij dergelijke patiënten.

Zelfs een methode zoals angioplastie van de kransslagaders

Het wordt beschouwd als een zeer effectieve methode voor de behandeling van primaire patiënten met coronaire hartziekten en is tot op zekere hoogte een alternatief voor bypass-operaties van de kransslagader onder bepaalde omstandigheden na een operatie, namelijk, met het terugkeren van angina, concurreert niet met herhaalde operaties.

Herhaalde myocardiale revascularisatie is echter een complexere operatie. De complexiteit van de operatie wordt bepaald door de oorzaken van pijnrecidief te identificeren, een vaattransplantaat te kiezen, de significantie van de belanghebbende slagaders en hun relatie tot de manifestatie van coronaire insufficiëntie te bepalen, het volume van de interventie te bepalen en uiteindelijk de indicaties voor heroperatie te bepalen, rekening houdend met de voorspelling van de "kwaliteit" van het leven erna.

Dit probleem in ons land bevindt zich in de beginfase van ontwikkeling en vereist daarom een ​​uitgebreide studie. Allereerst lijkt het noodzakelijk om een ​​groep patiënten te identificeren? Terugval van angina pectoris, selecteer een van hen kandidaten voor chirurgische behandeling en bepaal de mogelijkheid van de implementatie ervan.

Dit probleem kan worden opgelost door de klinische en hagiografische toestand van patiënten te analyseren en de omstandigheden en factoren te identificeren die een ernstige terugkerende angina veroorzaken. Omdat het aantal patiënten met recidiverende angina in ons land groeit in het All-Russian Scientific Center of Medical Sciences, is de ontwikkeling van het probleem van de behandeling van dergelijke patiënten begonnen.

Ons werk is gericht op het identificeren van dergelijke patiënten en het identificeren van een groep patiënten die in dit stadium als kandidaten voor herhaalde chirurgische behandeling kunnen worden beschouwd. •

Het doel van het werk was de noodzaak om indicaties te ontwikkelen voor herhaalde operaties bij patiënten met recidiverende angina na.

coronaire bypass-transplantatie op basis van een differentiële beoordeling van hun toestand in de late postoperatieve periode. Doelstellingen van de studie:

1. Om de kenmerken van terugkerende angina en de dynamiek van de functionele toestand van patiënten te identificeren in het licht van indicaties voor herhaalde operaties.

2. Bepaal de indicaties voor herhaalde myocardiale revascularisatie 'op basis van de kliniek, beoordeling van de laesie van het coronaire bed, contractiliteit van het linker ventrikelmyocard.

3. Bepaal het volume van revascularisatie van het myocard, afhankelijk van de kliniek en de conditie van de bypass-operatie van de coronaire arterie.

4. Om de resultaten van herhaalde operaties te bestuderen

Het werk is gebaseerd op de eerste ervaring met herhaalde operaties van revascularisatie van het myocard en kan geen definitieve oplossing voor het hele probleem claimen. Net als bij de introductie van primaire operaties in de kliniek, dus in deze materie, die deel uitmaakt van het grote probleem van de behandeling van coronaire hartziekten, met de opeenstapeling van ervaring, kunnen verduidelijkingen en wijzigingen in de indicaties worden aangebracht. Het is ook mogelijk, de opkomst van nieuwe benaderingen. Maar in dit stadium analyseren we onze eerste ervaringen en we hopen dat het verhogen van deze vraag meer aandacht zal trekken voor het probleem en ons in staat zal stellen om een ​​meer verantwoorde benadering te kiezen voor de selectie van patiënten voor herhaalde interventies.

Voor de eerste keer, op basis van een klinisch-angiografische analyse van de conditie van patiënten met recidiverende angina na aorta-coronaire bypasstransplantatie, werden indicaties voor herhaalde myocardiale revascularisatieoperaties bepaald.

De factoren die de ernst van terugkerende angina beïnvloeden, hun prognostische waarde.

Het vereiste volume van herhaalde revascularisatie werd bepaald afhankelijk van de significantie van de slagaders, de toestand van het distale kanaal van de coronaire vaten en het myocardium van de linker ventrikel.

Er wordt een beoordeling gemaakt van de directe resultaten van herhaalde operaties.

Het verkregen resultaat van de studie maakt het mogelijk om een ​​groep patiënten met recidiverende angina na coronaire bypass-operatie te onderscheiden. die herhaalde myocardiale revascularisatie vertoont

- Er werd vastgesteld dat het vermogen om reoperatie uit te voeren in de eerste plaats afhangt van de toestand van het distale kanaal van de voorste interventriculaire slagader, die verantwoordelijk is voor de bloedtoevoer naar het grootste gebied van het linker ventrikel-myocardium

Beginselen voor het bepalen van een voldoende hoeveelheid herrevascularisatie zijn ontwikkeld.

Implementatie in de praktijk.

.De belangrijkste bepalingen en conclusies van het proefschrift worden voorgesteld aan de dagelijkse praktijk van de afdeling Cardiale Heelkunde van de ESCC RAME '

Het materiaal van het proefschrift wordt gepresenteerd en besproken: op de gezamenlijke wetenschappelijke conferentie van de afdelingen hartchirurgie, reanimatie en intensive care, de afdeling kunstmatige hart- en bloedsomloopsteun, IR-laboratoria, intra-operatieve diagnostiek, snelle diagnostiek van ESC van RAMS 5 / 11-1992.

Volume en structuur van het werk.

Thesis uiteengezet. op de pagina van de typemachine

tekst omvat tafels. tekeningen. Verwijzingen bevatten 188 bronnen, 25 van hen in het Russisch, 163 in het buitenland.

Het werk bestaat uit introductie, vier hoofdstukken, conclusies, praktische aanbevelingen en bibliografie.

Het klinische materiaal van de studie werd samengesteld uit 201 patiënten met recidiverende angina op verschillende tijdstippen na aorta-bypass-chirurgie, die 20% vertegenwoordigde van het totale aantal patiënten die een operatie hadden ondergaan voor coronaire hartziekte in de chirurgieafdeling van het All-Russian Scientific Center of Medical Sciences (hoofd van de afdeling - Professor B. A. Konstantinov) nv uit 1980 -1991gg. Onder de patiënten heersten mannelijke (196) mensen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 53,5 +/- 0,5 g (46-55 l).

Vóór de eerste operatie hadden 198 (99%) patiënten een aandoening volgens de ernst van angina pectoris van de III-IY functionele klasse volgens de classificatie van de New York Heart Association

en alleen in 3 (1%) II. Symptomen van hartfalen werden waargenomen bij 13 (10%) - I artikel 7 patiënten, II-B-patiënten. Gelijktijdige ziekten traden op bij 54 (32%): 49 ■ leed aan hypertensie, 5 diabetes mellitus. In 32 (19%) werden myocardiale wijzigingen in het hart aangetroffen op het elektrocardiogram, in 19 in het antero-septale gebied, in 10 in de posterior-basale en in 3 in de laterale wand. Linkerventrikelhypertrofie werd gedetecteerd bij 6 (4%) patiënten.

Tijdens coronaire angiografie werd de mate van schade aan de kransslagaders, de toestand van hun distale kanaal, geëvalueerd.Tijdens ventriculografie werden segmentale contractiliteit en de integrale linker ventrikelfunctie geëvalueerd. In 72 (56%) patiënten werden drie-vasculaire laesies geïdentificeerd, in 36 (28%) laesies van twee, en in E (8%) laesies van één kransslagader. Stenose van de linker kransslagader werd gediagnosticeerd bij 10 (8%) patiënten.

Segmentale contractiliteitsstoornissen werden opgemerkt bij 56 (ABl) patiënten: in de vorm van hypokinesie in. 43, akinesie bij 13 patiënten. Een afname in de linkerventrikelejectiefractie onder 0,4 werd waargenomen bij slechts 3% van de patiënten.

De patiënten ondergingen coronaire bypass-transplantatie van 1 tot 7 kransslagaders. Bij 5 patiënten werd het gecombineerd met mammarocoronaire anastomose, in 9 gevallen werd bypass-chirurgie aangevuld met andarteriëctomie van de rechter kransslagader. Naast het bypass-transplantaat van de kransslagader, werd één patiënt opnieuw geplant in de linker arteria carotis ader omwille van zijn atherosclerotische laesie.

92 (72%) complete myocardiale revascularisatie werd uitgevoerd, 37 (29%) slaagde er niet in om adequate bloedstroom te herstellen als gevolg van een diffuse vasculaire laesie.

. Eerste onderzoek door vragenlijst uitgevoerd

alle patiënten gemiddeld na 64,1 +/- 0,3 maanden. na de operatie (1 maand -10. jaar) tot de streefdatum 10-1990. Statistische verwerking van het materiaal werd uitgevoerd in de afdeling van AMC VNTSH RASH-st. Ingenieur T. Kislukhina, gebruikt in de berekeningen. Fisher's exacte methode, Wilcoxon-test, factoranalysemethode met behulp van koppelingscoëfficiënten.

RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK EN HUN DISCUSSIE Om de oorzaken van recidiverende angina na het shunten van de aorta-bypass te achterhalen en om de klinische toestand van de patiënten te analyseren, was de frequentie van het optreden ervan in verschillende perioden maximaal 3 maanden, van 4 tot een jaar en meer dan een jaar na de operatie. Dienovereenkomstig werd de dynamiek van de functionele toestand van de patiënten getraceerd.

Binnen 3 maanden na coronaire bypassoperatie werd terugval waargenomen bij 76 (38%) van de 201 patiënten, 19% van hen had een klinisch ernstige functionele klasse van angina-III-IV. Van 4 maanden tot 1 jaar werd de terugkeer van angina pectoris waargenomen bij 56 andere (28%) patiënten. En het aandeel patiënten met ernstige angina M1-IV functionele klasse nam toe van 19 tot 33%. In latere perioden - meer dan 1 jaar na de operatie, werd recidiverende angina vastgesteld bij 60 (34%) patiënten. Ernstige angina van de III-IV functionele klasse gedurende deze periode is al waargenomen bij 58% van alle onderzochte patiënten.

De verkregen gegevens tonen dus aan dat met een toename in de periode na de primaire operatie van coronaire bypassoperatie het aandeel patiënten met ernstige recidiverende angina geleidelijk terugkeert. 129 patiënten na de operatie werden intramuraal onderzocht

omstandigheden. Ze verrichtten: elektrocardiografie, stresstests, re-coronaroshuntografie.

Er werd gevonden dat de belangrijkste oorzaak van recidiverende angina in de bovengenoemde postoperatieve perioden obstructie van kransslagader-bypass-transplantaten was. Tijdens de eerste drie maanden na de operatie was het aandeel van alle oorzaken van terugkeer van angina 80 x onvolledige myocardiale revascularisatie omdat de oorzaak van recidief van angina werd geassocieerd met obstructie van shunts en werd waargenomen bij respectievelijk 20%, ZZH, 341 gevallen van de gespecificeerde postoperatieve periode.

Er was geen progressie van atherosclerose in de kransslagaders gedurende de eerste drie maanden na de operatie, in de meer verre periode, een jaar of langer na de primaire bypass-operatie, veroorzaakte het de terugkeer van angina pectoris in respectievelijk 71 en 21% van de gevallen. Bovendien werd deze reden ook gecombineerd • in de regel met obstructie van de shunts.

Volgens binnenlandse en buitenlandse literatuur in de vroege dagen van de postoperatieve periode, wordt de sluiting van kransslagader bypass-transplantaten gewoonlijk veroorzaakt door trombose, evenals fibreuze intimale hyperplasie (BV Shabalkin et al. 1984, KS Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork et al. 1981, B. V Lytle et al. 1985). In meer verre termen zijn de oorzaak van het sluiten van shunts hun atherosclerotische veranderingen (1. Spray et.al 1977, C. M Grondin 1986).

Om de factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van ernstige postoperatieve angina te voorspellen en te identificeren, verdeelden we de 129 patiënten in 2 groepen. De eerste groep bestond uit 64 patiënten met matig ernstige angina, en hun toestand kwam overeen met P-functioneel

klasse. In de tweede groep werden 65 patiënten met een ernstige postoperatieve anginakliniek geïdentificeerd, hun toestand kwam overeen met de III - IY functionele klasse. In elk van deze groepen hebben we de frequentie van optreden van een aantal pre-, intra- en postoperatieve parameters onderzocht.

Op basis van de analyse uitgevoerd als een mogelijke risicofactor voor ernstige postoperatieve angina, hebben we vastgesteld: wijdverspreide coronaire hartziekte, wat een indicatie is voor meerdere coronaire bypass-operaties (3 en> shunts), slecht distaal kanaal van stenotische kransslagaders en schending van linkerventrikel segmentale samentrekbaarheid, als gevolg van postinfarct cicatricial myocard veranderingen tabel. 1.

Factoren die bijdragen tot de ontwikkeling van postoperatieve angina III-IY functionele klasse (FC).

Risicofactoren II FC III FC R

slagaderletsels 22% 37% 0.6 - - / 28 van de 34 /. Een sterke afname van de linkerventrikelejectiefractie verhoogt het risico op chirurgie aanzienlijk. B is hetzelfde. tijd lage ejectiefractie waarde moet niet worden beschouwd als een absolute contra-indicatie voor een operatie. Het moet worden geëvalueerd in samenhang met de klinische status van de patiënt.

In de regel is de aanwezigheid van een kliniek met ernstig hartfalen te wijten aan uitgebreide! ® veranderingen na het infarct van de linker hartkamer. In gevallen waar het het dominante symptoom van de ziekte was, werd revascularisatie als gecontra-indiceerd beschouwd. Bij afwezigheid van contra-indicaties moeten deze patiënten worden beschouwd als kandidaten voor een harttransplantatie en op de wachtlijst worden gezet.

Er waren geen dergelijke patiënten in onze observaties. In alle 34 gevallen was de kliniek met ernstige angina ofwel het enige of het belangrijkste symptoom van de ziekte.

De kliniek met hartfalen trad alleen op bij 5 patiënten, in 3 gevallen werd verwezen naar het I-stadium (volgens Vasilenko-Strazhesko), in 2 gevallen naar het P-type en we beschouwden het ook niet als een contra-indicatie voor een operatie. zoals voornamelijk te wijten was aan coronaire insufficiëntie.

Van de 34 patiënten had er 4 een perioperatief myocardinfarct. 3 hartinfarct in de late postoperatieve periode. In geen geval resulteerde dit in een afname van de samentrekbaarheid van de linker ventrikel en de ejectiefractie.

Brie ernstige terugval van angina pectoris bij patiënten met Nycc phg> k-

hebben we de mogelijkheid overwogen om de uitwerping te omzeilen? aangetaste kransslagaders.

Ernstige angina-kliniek. als regel; geeft de aanwezigheid van een intact myocard aan bij patiënten met uitgebreide robijnveranderingen. Het vermogen om een ​​operatie uit te voeren bij deze patiënten hangt af van de toestand van het distale kanaal van de aangedane coronaire bloedvaten. Onder de waargenomen patiënten verminderde frakpi? Emissie werd waargenomen bij 6 patiënten (EF

fi beoordeling van de resultaten van herhaalde revascularisatie

Het primaire belang werd gehecht aan de dynamiek van het klinische beeld van terugkerende angina en de conditie van patiënten.

De gemiddelde periode van postoperatieve follow-up was 1,8 +/- 0,3 jaar (2 maanden - 4 jaar). Geen enkele patiënt op de lange termijn na heroperatie leed aan een hartinfarct.

Goede resultaten van herhaalde operaties werden verkregen bij AND-patiënten (61%) - angina-aanvallen verdwenen volledig, werkcapaciteit nam toe en er was geen noodzaak om anti-angineuze geneesmiddelen te nemen (I ■ functionele klasse) (Fig. 1)

Figuur 1 De resultaten van herhaalde operaties (FC-functionele klasse)

Bevredigende resultaten werden waargenomen bij 3 (17%) patiënten. aanvallen kwamen alleen voor bij grote fysieke belasting en de noodzaak om nitraten in te nemen was significant verminderd (functionele klasse 11).

'Ondoeltreffende reoperatie bleek bij twee patiënten te zijn. De toestand van de patiënt verslechterde in één geval een maand na de operatie. Pathologische symptomen namen praktisch niet af. er zijn vlagen van pijn in het hart en achter het borstbeen. Er zijn geen tekenen van hartfalen.

In een ander geval werden angina-aanvallen hervat na 3 maanden.

Onze eerste kleine ervaring stelt ons in staat om optimistisch te zijn over de effectiviteit van herhaalde myocardiale revascularisatie bij patiënten met recidiverende angina na aorta- en arteriële bypass-chirurgie. Het lijdt geen twijfel dat de juiste beoordeling van indicaties voor herhaalde chirurgische ingrepen belangrijk is in de effectieve behandeling van opnieuw geopereerde patiënten.

1. Terugval van angina na coronaire bypassoperatie wordt waargenomen tijdens de eerste drie maanden na de operatie in 38%, van 4 maanden tot een jaar in 28% en in termen van meer dan een jaar bij 33% van de geopereerde patiënten. 2. In de vroege stadia na de operatie wordt herhaling van angina veroorzaakt door obstructie van shunts in 80% van de gevallen. Met religie

De timing van de postoperatieve periode is van toenemend belang in de ontwikkeling van recidief van angina pectoris en de progressie van atherosclerose, in zowel de kransslagaders en veneuze shunts, is te vinden in 21 1 gevallen.

3. Ernstige kliniek van recidiverende angina III-IV functionele klasse komt in de regel voor bij het sluiten van shunts naar de voorste interventriculaire slagader. en ook gelijktijdig met twee andere hoofdvaten (rechter kransslagader en omhullende slagaders).

De ontwikkeling van ernstige postoperatieve angina pectoris draagt ​​bij aan: initiële meervoudige, wijdverspreide laesies van de kransslagaders, met betrokkenheid van hun distale bed en schending van segmentale samentrekbaarheid van het linker ventrikel-myocard, als gevolg van post-infarct Cicatriciale veranderingen

4. Herhaalde revascularisatie van het myocard is geïndiceerd wanneer de voorste interventriculaire arterie wordt beïnvloed en de shunt ervoor gesloten is terwijl het distale kanaal intact is. Met de nederlaag van de juiste coronaire en envelop van de slagaders, wordt de operatie aangegeven in gevallen waar er een mogelijkheid is om de bloedstroom in de bekkens van beide slagaders te herstellen. _

De keuze en het volume van herhaalde myocardiale revascularisatie hangt af van de ernst van de pijnkliniek, de aard en omvang van coronaire hartziekte, de toestand van begaanbare shunts en ook de toestand van segmentale contractiliteit van de linker hartkamer. '

b.- De resultaten van herhaalde operaties, getraceerd van 3 maanden tot 4 jaar, duiden op een verbetering van de toestand van patiënten in 78 van de 1 gevallen met volledige verdwijning of een significante vermindering van pijn. Op het aangegeven tijdstip observeerden we geen patiënten met een hartinfarct of dodelijke uitkomsten.

P R A C T I U C K E E R E K O M E N D A C II

1. Alle patiënten met een kliniek van ernstige angina-postoperatief zijn potentiële kandidaten voor heroperatie van revascularisatie van het myocard. Om de mogelijkheid van de implementatie ervan te bepalen, is het noodzakelijk om een ​​herhaald hagiografisch onderzoek met contrasterende shunts uit te voeren.

2. Patiënten met recidiverende angina pectoris overeenkomend met functionele klasse II moeten onder toezicht staan ​​van een cardioloog en moeten worden gestuurd voor re-coronaire angiografie als ze verslechteren.

3. ineenstorting van de contractiele functie van het myocardium moet niet worden beschouwd als een absolute contra-indicatie voor heroperatie, in gevallen waarin ze niet leiden tot de ontwikkeling van ernstig hartfalen. en angina pectoris is het leidende symptoom van de ziekte.

4. Een tijdelijke aandoening die het mogelijk maakt om te peoneren is de noodzaak en de mogelijkheid om de bloedstroom in de voorste, metaelobaire slagader te herstellen, zowel met zijn geïsoleerde als in combinatie met andere laesievaten.

5. Patiënten met diffuse laesies van de kransslagaders en zkekom-afname in ejectiefractie, die niet leidt tot de ontwikkeling van congestief hartfalen, moeten worden opgenomen als er geen contra-indicaties zijn in de wachtlijst voor kandidaten voor harttransplantatie.

Werken gepubliceerd op het onderwerp van het proefschrift

1. Herhaalde operatie voor recidiverende angina pectoris, na aortocoronaire bypass. - Thoracale en 1 cardiovasculaire chirurgie, 1991, No. 11, p.16-17 (In co-auteur B. K Shabalkin, I.V. Zhbanov).

2. Langetermijnresultaten van coronaire bypasstransplantatie bij patiënten na perioperatief myocardinfarct. -Azerbeidzjan medisch tijdschrift, 1991, N2, blz. 47-50. (In co-auteurs B. B. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

3. terugkerende angina na coronaire bypassoperatie; oorzaken en indicaties voor heroperatie. -Materialen van de All-Union, school-seminarie van jonge wetenschappers en specialisten. Moskou, 1990, p.20-22 (In co-auteurs, KV., Zhbanov).

4. Het effect van een perioperatief myocardiaal infarct op langdurige coronaire hartziekte. rangeren. -Surgery, 1991, N6, p. 95-97 (co-auteur van B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Chirurgische tactieken bij herhaalde myocardiale revascularisatie bij patiënten met recidiverende angina. na coronaire bypassoperatie - in druk

(In co-auteurs B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effect van periopepatie-myocardiaal infarct op langetermijnresultaten na coronaire bypasstransplantatie. - In zat Materialen van de Wetenschappelijke Alliantie-conferentie van jonge wetenschappers en specialisten. Baku, 1991, pp.39-41 (In co-auteurs, I.V.Zhbanov)

© авторов Auteurssteam, 2009

Ontvangen op 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiliev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

ENDOVASCULAIRE BEHANDELING VAN ACUTE

Terugkerend myocardinfarct bij een patiënt na 17 jaar

NA AUTO-CAPSE AORTOCORIENACHTIGE REPARATIE

Republikeins klinisch ziekenhuis, Cheboksary

Een klinische casus die de mogelijkheden van endovasculaire chirurgie voor de behandeling van acuut myocardiaal infarct in de eerste uren van het begin van de ziekte aantoont, wordt beschouwd. Er is aangetoond dat ballonangioplastie met stenting van de kransslagaders, de belangrijkste methode voor de behandeling van een acuut myocardiaal infarct, ook kan worden gebruikt bij patiënten na bypassoperaties van de kransslagader. De mogelijkheid van endovasculaire interventie in de acute periode van een hartinfarct wordt niet alleen aangetoond bij het infarct van de kransslagader, maar ook bij autovenous coronaire bypass-transplantaten.

Dit is het klinische geval, dat de endovasculaire chirurgie en de behandeling van het hartinfarct in de eerste uren aantoont. Het heeft bewezen dat het mogelijk is om het toe te passen op de patiënt na aortocoronair rangeren. De mogelijkheid van een hartinfarct wordt niet alleen getoond bij het infarct, maar ook bij de aortocoronaire shunts.

Patiënten met recidiverende angina en acuut myocardiaal infarct na coronaire bypassoperaties zijn en blijven de meest moeilijke categorie patiënten wat betreft behandelingstactieken. Limited resource graft levensvatbaarheid, vooral autovenous en progressie van atherosclerose in de moedertaal van coronaire ader leiden tot een herhaling van myocardischemie en hervatting van de Clinic angina op verschillende tijdstippen na de operatie, die de moderne cardiologie nieuwe taak van het kiezen van een optimale behandeling strategieën deze patiënten vormt [3, 6]. Volgens studies, de oorzaak van terugkeer angina: 25-30% - storingen shunts (stenose, occlusie) 25-30 - de progressie van atherosclerose in de kransslagaders in 35-45% - een combinatie van deze redenen [1, 5]. Herhaalde coronaire bypass-chirurgie, zoals blijkt uit talrijke studies uitgevoerd in de jaren '90, gaat gepaard met een hogere peri-operatieve mortaliteit vergeleken met de primaire chirurgische interventie [2,4]. Op zijn beurt maakt het huidige niveau van ontwikkeling van endovasculaire methoden het voor dergelijke patiënten mogelijk om interventies uit te voeren met hoge efficiëntie, zowel in het natieve coronaire bed als in coronaire shunts, inclusief in de acute periode van een hartinfarct. De effectiviteit van deze methode kan worden beschouwd voor klinisch voorbeeld.

Patiënt E., geboren in 1941 (68 jaar oud), opgenomen in het ziekenhuis on line "dringende medische zorg" in het Regionaal Vascular Center GANS "Republikeinse Clinical Hospital" Ministerie van Volksgezondheid van de Tsjechische Republiek met een diagnose van "coronaire hartziekte (CHD), acuut myocardinfarct (AMI)" in 50 minuten vanaf het begin van de borst pijn.

Bij opname: de algemene toestand van matige ernst, pijn op de borst blijft bestaan, de hemodynamiek is stabiel. De ECG: sinusritme, hartslag - 73 per minuut, verhoging segment ST's dragen een negatieve T in II, III, aVF, S1 - S4 met reciproke veranderingen in 1 Avli precordiale afleidingen, afdichten van de voorste aftakking van linkerbundeltakblokkade (BPVLNPG ). Uit de geschiedenis: coronaire hartziekten debuteerde angina vorm van acuut myocardinfarct met linker ventrikel tand Qperedney muur in 1990. In 1992 GODU coronaire bypassoperatie (CABG) operatie uitgevoerd: autovenous aortocoronary bypass middendeel van de voorste interventriculaire tak van de linker kransslagader (LAD), sequentiële autovenous aortocoronary bypass distale rechter coronaire arterie (RCA) en het distale circumflexslagader (OA) (Fig. 1).

Fig.1. Een schematische weergave van de kransslagaders en de locatie van autoveneuze aortocoronaire shunts met anastomosen bij patiënt E. 1 - de romp van de linker kransslagader; 2 - de juiste kransslagader; 3 - autovolle shunt naar de middelste afdeling van het basisziekenhuis; 4 - sequentiële autoveneuze shunt naar het middengedeelte van de PKA en distale OA, 5 - anastomose van de autovenous kransslagader bypass met het middengedeelte van de primaire LADA; 6 - anastomose van een sequentiële autoveneuze aorta-coronaire shunt met een distale PKA; 7 - anastomose van een sequentiële autoveneuze aorta-coronaire shunt met een distale OA

In de postoperatieve periode, de pijn op de borst niet de patiënt stoorde, was de cardioloog niet waargenomen. De verslechtering vond ongeveer 10 dagen geleden plaats, tijdens welke verschillende pijnlijke aanvallen werden opgemerkt, die de patiënt zelf had toegediend met sublinguale nitroglycerine en nitrosorbide. Voorlopige diagnose: Acuut recidiverend myocardiaal infarct van de posterieure diafragmatische wand van de linkerventrikel met de overgang naar de achterste basale divisies. Postinfarct cardiosclerose (AMI met Q-golf van de voorste wand van de linkerventrikel uit 1990). Autovenous CABG - 2 vanaf 1992 CHF 11 A, FC 111. Gelijktijdige ziekten: hypertensie, stadium III. Gevolgen van acuut cerebrovasculair accident (ischemisch type cerebrovasculair accident in 1992 en 2003).

Rekening houdend met het stabiele elevatie van ST-segment op ECG, wordt het tijdinterval van minder dan 6 uur vanaf het begin van pijn op de borst, nood-coronaire angiografie (CAG) met ballonangioplastie (BAP) en stenting van de kransslagaders aan de patiënt getoond. Voorbereiding voor de procedure wordt uitgevoerd volgens de standaardprocedure: 1) schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt; 2) het scheren van de liesstreek aan beide zijden; 3) Plavix 600 mg (oplaaddosis); 4) aspirine 0,325 mg.

Binnen 1 uur nadat de patiënt was opgenomen in het regionale vasculaire centrum, werden noodhartkransangiografie en shuntografie uitgevoerd. Op angiogrammen (Fig. 2 - 10): diffuse multivasculaire atherosclerotische laesie van het coronaire bed.

In het bovenste gedeelte van het midden is de stenose 50%, in het middengedeelte 85% stenose, de autovenous aorto-coronaire shunt naar het middelste gedeelte PZHV LKA is gedeeltelijk retrograde gevuld; diagonale takken (DV) verzenuwd tot 60% in proximale secties (Fig. 2, 3). OA over met ongelijke contouren, in het bovenste gedeelte van het midden stenose 75%, in het middengedeelte stenose tot 50%, in het distale gedeelte kritische stenose; De stompe rand van het hart (ITC) van het hart is vernauwd tot 70% in de proximale sectie (figuur 2, 3).

Fig. 2. Selectieve angiografie van de linker kransslagader

(de pijl geeft een bypass-transplantatie van de autoveneuze kransslagader aan naar de middelste afdeling

Gevulde fragmentarische retrograde van de LFLM)

Fig. 3. Selectieve angiografie van de linker kransslagader in de laterale projectie

(de pijl geeft een bypass-transplantatie van de autoveneuze kransslagader aan naar de middelste afdeling

Gevulde fragmentarische retrograde van de LFLM)

Autovenous aortocoronary bypass grafts de gemiddelde afdeling LAD met onregelmatige contouren gevoerd bevredigende daarop medium gevuld en het distale LAD en retrograde proximale LAD, de diagonale tak en de linker hoofdader (fig. 4, 5).

Fig. 4. Selectieve shuntografie van een autovenous kransslagadershunt naar het middengedeelte van de LML LVL in de laterale projectie (langs de shunt, de proximale verdeling van de LML LMAR, de diagonale takken zijn retrograd) gevuld. De pijl geeft stasis van contrast aan in verstopte PKA

Fig. 5. Selectieve shuntografie van een autovenous coronaire bypass naar het middengedeelte van de LVLV LCA (de proximale sectie van de LVLVA LCA, de stam van de AVA, de diagonale takken zijn retrograde gevuld met shunt). De pijl geeft stasis van contrast aan in verstopte PKA

PKA met onregelmatige contouren overal in het proximale gedeelte stenoses tot 75, in het bovenste gedeelte van het midden stenoses tot 70%, in het middelste gedeelte - acute trombotische occlusie (figuur 6).

Fig. 6. Selectieve PKA-angiografie: a) linker schuine projectie, b) directe projectie.

De pijl geeft acute trombotische occlusie van de middelste PKA aan

Sequentiële autovenous shunt naar PKA en OA is afgesloten in het proximale deel (figuur 7).

Fig. 7. Selectieve shuntografie van een sequentiële autovenous coronaire bypass

naar het middengedeelte van de PKA en de distale OA.

De pijl geeft de occlusie van de shunt in de proximale aan

Op de geleidingskatheter rekaliseerde de coronaire geleider de occlusie van de middelste PKA-sectie. Wanneer de besturingszone CAG PKA: tegenover postocclusive afdelingen PCD, PCD gevulde gedeelte door middel van sequentiële autovenous shunt distale anastomose met PKA, anastomose shunt met artrose en distale OA (figuur 8).

Fig. 8. Selectieve angiografie van PKA na herkanalisatie van distale occlusie.

Distale sequentiële shunt en distale OA zijn gecontrasteerd

De ballonangioplastie van de sequentiële shuntanastomose met de distale PCA werd uitgevoerd. Residuele stenose van 95%. In de proximale en middelste delen van de PKA zijn er uitgesproken ongelijke contouren langs de tandemstenose tot 60% (figuur 9).

Fig. 9. Selectieve angiografie PKA. Conditie na ballonangioplastie van anastomose van sequentiële shunt met distale PKA. Via PKA wordt het shuntgebied distaal van de anastomose gevuld met PKA, de shuntanastomose met OA en de distale secties van OA. De pijl geeft 95% stenose van de distale PKA aan op het niveau van de anastomose met een shunt

Vervolgens wordt een sequentiële shunt selectief gekatheteriseerd met een geleidekatheter en wordt rekanalisatie van een lange shuntocclusie uitgevoerd met een coronaire geleider. Controle shuntografiya: autoveneuze sequentiële shunt naar het middengedeelte van de PKA met uitgesproken ongelijke contouren op de plaats proximaal van de anastomose met PKA, met tandemstenosen tot 90, de anastomose met PKA stenose tot 95% (figuur 10).

Fig. 10. Selectieve shuntografie. Autovenous sequentiële shunt naar het middengedeelte van de PKA met duidelijk ongelijke contouren in het gebied proximaal van de anastomose met PKA,

met tandemstenose tot 90%, anastomose met PKA stenoses tot 95%

Bij pogingen om een ​​coronaire geleider van een shunt naar de PKA te leiden, ontwikkelde ventriculaire fibrillatie door de anastomose. Complexe reanimatiemaatregelen werden uitgevoerd, defibrillatie met een ontlading van 300 J. Sinusritme werd hersteld, de hemodynamica werd gestabiliseerd, waarna endovasculaire interventie werd voortgezet.

Een coronaire geleider in het gebied van 90% stenose van een sequentiële shunt op de plaats proximaal van de anastomose met PKA werd uitgevoerd en geïmplanteerd een Pro-Kinetic 2,25 - 18,0 mm coronaire stent met een bevredigend angiografisch resultaat. De coronaire geleider van de sequentiële shunt naar de PKA kon de anastomose niet passeren (figuur 11).

Fig. 11. Selectieve shuntografie: a) vóór het stenten van de shunt, b) na rangeren.

Pijlen geven een stent aan die is geïmplanteerd in een shunt proximaal van de anastomose met PKA

Cuchetom goede staat voor opeenvolgende bypassgedeelte RCA - OA en vulling daarop distaal OA, voldoende revascularisatie van de achterwand van de linker ventrikel besloten ballonangioplastie en stenting PKA toegang anastomose shunt te voeren via PKA. Volgens de in de PKA geïnstalleerde geleidekatheter werd de coronaire geleider door de PKA-shunt-anastomose naar een sequentiële shunt geleid. Volgens de geleider 95% stenose secundaire card PKA in shunt met de overgang naar de predilatation ballonkatheter 2,5-15,0 mm en gehouden coronaire stent is geïmplanteerd "Presillion2.75 - 17,0 mm".Als control CAG PKA: resterende stenose van 75% ( Fig. 12 a). Postdilation met een ballonkatheter van 3,0-15,0 mm werd uitgevoerd met een goed angiografisch resultaat. Control CAG: PCA gevulde gehele, posterior interventriculaire tak en posterior zijtak van de rechter kransslagader bevredigend gevuld door het gestente anastomose PKA-gevulde gedeelte van de shunt sequentiële shunt op de site PCD OA en distale OA (figuur 12 b.).

Fig. 12. Selectieve angiografie PKA. Stadia van endovasculaire chirurgie voor ballonangioplastie en stenting van 95% stenose van de middelste PKA-sectie met een overgang naar een shunt: a) vóór angioplastie, b) na.

De pijlen geven een stent aan die is geïmplanteerd in een PKA met een overgang naar een sequentiële shunt.

Een schematische weergave van de locatie van coronaire stents bij patiënt E. is weergegeven in Fig. 13.

Fig. 13. Schematische weergave van de locatie van coronaire stents bij patiënt E:

1 - stent geïnstalleerd in sequentiële shunt proximaal van anastomose met PKA; 2 - stent,

distale PCD geïnstalleerd in een sequentiële shunt

De patiënt werd onder dynamische observatie overgebracht naar de anesthesiologie- en reanimatieafdeling, waar 4 uur na normalisatie van bloedstollingsparameters de intraducer werd verwijderd. Op de 2e dag van de postoperatieve periode werd de patiënt overgebracht naar de afdeling cardiologie.

EHOKS voor ontslag: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinesie van de achterste phrenische wand van de linker hartkamer. Mitralisinsufficiëntie 2e graad. Tricuspid regurgitatie 2 el. Linker atrium: 4,5 x 5,5 cm

ECG vóór ontslag: sinus bradycardie, tekenen van hypertrofie van de linker ventrikel. BPVLNPG. Cicatricial veranderingen in de voorste peregorodochnoy en anteroparticular gebieden van de linkerventrikel. In leads - pathologische Q-golf; STv II, III, aVF segment op de contour met de overgang naar de negatieve. T.

De patiënt werd op de 14e dag na de operatie ontslagen in een bevredigende toestand zonder beroertes.

1. Een gids voor endovasculaire chirurgie van het hart en bloedvaten / Ed. LA Bokeria, B.G. Alekyan. T. 3: X-ray endovasculaire chirurgie voor coronaire hartziekte. M. NTSSSH hen. AN Bakulev RAMS, 2008. blz. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili, Yu.I. Transluminal-ballonangioplastiek bij patiënten met angina-terugkeer na coronair-bypass-operatie // Huidige problemen met cardiovasculaire chirurgie: procedures van de internationale wetenschappelijke conferentie. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Resultaten van transluminale coronaire angioplastiek bij patiënten met recidiverende angina op verschillende tijden na coronaire bypassoperatie // Thoracaal en serd.- vat. hir. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blok P.C. Noodoperaties na percutane coronaire angioplastiek en CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, No. 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Herhaal revascularisatie bij patiënten met eerdere CABG: angioplastiek of operatie. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting van veneuze bypass-transplantaten: een nieuwe behandelingsmethode voor patiënten // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, nr. 4. R. 1046-1054.

© Alle rechten voorbehouden. Gebruik van materialen zonder schriftelijke toestemming is verboden.

Wat is beter stenten of rangeren?

Vaak wordt de vraag "wat is beter stenten of rangeren?" Niet alleen door patiënten gevraagd. Soms zeggen vooraanstaande artsen: "Je stents zijn verstopt en dienen niet voor lange tijd." Is dat zo?

Op de foto overdenkt mijn vader de vraag "te bedienen of niet?"

De resultaten van een follow-up van drie jaar van patiënten tijdens een wetenschappelijke studie van Syntax suggereren dat:

Stenting is geschikt wanneer de laesie niet complex is.

Rangeren blijft de standaardbehandeling voor patiënten met complexe vasculaire laesies.

De complexiteit van een laesie wordt begrepen als het aantal laesies in een patiënt in de vaten en hoe complex elk van deze is.

Als een patiënt dus één korte plaque in een bloedvat heeft, is het beslist beter om stenting te doen, en als het niet als versmallend wordt beschouwd, is het beter om een ​​bypass uit te voeren dan elk van hen te stenten.

Is er een regel waarop we zeggen: "Alles. Hier is een grote operatie beter - rangeren?

Momenteel is er een schaal waarop u de mate van complexiteit van de laesie objectief kunt beoordelen. Hoe meer eenheden we tellen bij een patiënt, des te moeilijker is de nederlaag. Deze schaal wordt SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (download rekenmachine genoemd en leer hoe u deze kunt gebruiken).

Er wordt aangenomen dat met een complexe laesie SyntaxScore> 33 en bypass-chirurgie van de kransslagader moeten worden uitgevoerd.

Met SyntaxScore 23-32 begint het aantal gebeurtenissen (MACCE) pas na 3 jaar te verschillen, voornamelijk als gevolg van herhaalde interventies (bypass toont een kleiner aantal gebeurtenissen). Het risico op overlijden, beroerte, hartaanval blijft echter hetzelfde. Dat wil zeggen, patiënten met een stent zullen in dit geval vaker naar je toekomen bij het stenten, maar ze zullen niet vaker sterven.