Heparines met laag moleculair gewicht tijdens de zwangerschap

Gepubliceerd op 26-02-13 • Categorieën Medisch 01 (2013)

Larisa Ivanovna Maltseva - hoofdverloskundige-gynaecoloog van het federale kabinet van Wolga, hoofd van de afdeling verloskunde en gynaecologie nr. 1 van het staatsbudget voor onderwijsinstellingen voor beroepsopleiding van de Kazan State Medical Academy, professor

Er zijn een aantal ziekten waarvan de behandelingsresultaten moeilijk te voorspellen zijn. Miskraam miskraming verwijst specifiek naar dergelijke ziekten, maar de onvoorspelbaarheid van de resultaten van de behandeling in het geval van deze pathologie is van bijzonder dramatisch belang.

We praten met de hoofdverloskundige-gynaecoloog van de VFD, hoofd van de afdeling verloskunde en gynaecologie nr. 1 van het staatsbudget van de educatieve instelling van de medische academie van Rusland, professor Larisa Ivanovna Maltseva over miskraam van heparines met laag moleculair gewicht (LMGH) tijdens een miskraam.

- Wat is heparine met laag moleculair gewicht?

- Heparine is het belangrijkste medicijn voor directe anticoagulantia of antitrombotische werking. De effecten ervan worden gemedieerd door verschillende plasma-eiwitten: antitrombine III, heparine cofactor II, TFPI (een remmer van de externe coagulatieroute). Regelmatige (niet-gefractioneerde) heparine (NG) is een verbinding met hoog molecuulgewicht, het molecuulgewicht ervan is 15-20.000 Da, terwijl de biobeschikbaarheid slechts 30% is. Dit wordt bepaald door de heterogeniteit van de structuur, het vermogen om te binden aan verschillende eiwitten en macrofaagcellen, endotheelcellen, enz. Bovendien wordt niet-gefractioneerde heparine beïnvloed door de antiheparine-plaatjesfactor, waardoor een specifiek complex wordt gevormd dat heparine-immune trombocytopenie en trombose kan veroorzaken. Grote doses heparine verminderen het niveau van antitrombine III, wat hypercoagulatie kan veroorzaken en ook trombose kan veroorzaken. Dus, samen met vele voordelen, heeft gewone heparine een aantal ongewenste effecten, die heparine met laag molecuulgewicht (LMWH) mist. LMWH heeft een molecuulgewicht van 3-4 keer minder dan ongefractioneerde heparine en 100% biologische beschikbaarheid, zodat geneesmiddelen van deze groep langer in het bloed circuleren, zorgen voor een langdurig antitrombotisch effect in veel kleinere dagelijkse doses. De verandering in de structuur van het heparinemolecuul, dat wil zeggen de afname van het molecuulgewicht bijna driemaal, leidde tot veranderingen in de farmacodynamica en farmacokinetiek van het medicijn. Een van de belangrijkste kwalitatieve verschillen tussen LMWH en NG is het vermogen om indicatoren zoals APTTV en TB niet significant uit te breiden, wat voornamelijk te wijten is aan het effect op factor Xa (en niet aan antitrombine III) en de remming van de externe stollingsroute. De geringere afhankelijkheid van LMWH op de activiteit van antitrombine III maakt het gebruik van LMWH-preparaten mogelijk bij patiënten met een tekort aan deze factor. LMWH's veroorzaken geen hypocoagulatie en vereisen praktisch geen laboratoriumcontrole tijdens hun gebruik. Onlangs werd het vermogen van LMWH om de systemische ontstekingsreactie te blokkeren, die de basis vormt voor dergelijke aandoeningen in de verloskunde als pre-eclampsie, sepsis, antifosfolipide syndroom, miskraam, actief bestudeerd. Wanneer miskraam miskraam drugs worden op grote schaal gebruikt.

- Wat is de reden?

- Feit is dat in meer dan 50% van de gevallen, volgens sommige gegevens, de oorzaak van de miskraam verschillende vormen van trombofilie zijn, waaronder het antifosfolipide syndroom (APS) domineert. Zijn rol in miskraam en miskraam is bewezen, en dit voor de hand liggende feit is al in de verloskundige gemeenschap alom bekend. De belangrijkste behandelingsmiddelen zijn LMWH-geneesmiddelen. Andere oorzaken van miskraam: acute en chronische infectieziekten, genetische factoren, endocriene pathologie, abnormaliteiten van de geslachtsorganen - hebben een kleiner aandeel (vooral met een gebruikelijke miskraam) dan trombofilie.

- Zijn er contra-indicaties voor het gebruik van heparines met laag moleculair gewicht?

In Rusland worden verschillende LMWH-geneesmiddelen die in de verloskunde worden gebruikt geregistreerd: nadroparin, enoxiparin, deltaparin. Contra-indicaties voor het gebruik ervan zijn erfelijke of verworven trombocytopenie en / of trombocytopathie, plasma-hemostasefouten - ziekte van von Willebrand, drager van hemofilie A of B, zeldzame hemorragische defecten (tekort aan factor V, V en VIII, VII, X, XI, XIII, II). Het is mogelijk om de pathologie van hemostase te vermoeden in de analyse van de geschiedenis van de vrouw: bloeding na bevalling / abortus, menorragie, nasale bloeding, tandvleesbloeding, tijdens operaties, inclusief minimaal (tonsillectomie, tandextractie, etc.). LMWH zijn gecontraïndiceerd voor bloeden van elke oorsprong, hoge bloeddruk, leverpathologie met coagulopathie. In de verloskundige en gynaecologische afdelingen van het Republikeinse Klinisch Ziekenhuis nr. 2 worden LMWH-preparaten op grote schaal gebruikt voor de behandeling van miskraam en andere pathologieën die samenhangen met het risico op trombotische complicaties.

- Welke onderzoeken in deze richting worden uitgevoerd op de afdeling?

- Het gebied van wetenschappelijke belangen van de afdeling is gerelateerd aan de optimalisatie van de behandeling van terugkerende miskraam, vroeggeboorte en placenta-insufficiëntie. We hebben ontdekt dat APS vaak wordt gecombineerd met chronische ontstekingsziekten van de geslachtsorganen: chronische endometritis, cervicitis en colpitis. Antifosfolipide-antilichamen ondersteunen het ontstekingsproces door de auto-immuuncomponent van ontsteking te versterken en niet altijd kan LMWH het niveau van de ontstekingsreactie verlagen. Vandaar dat, naar onze mening, de ineffectiviteit van de behandeling van miskraam in sommige gevallen met bewezen APS. Opname in de complexe behandeling van natuurlijke progesteron en aspirine in kleine doses, evenals geluidstherapie met immunoglobulinen voor intraveneuze toediening, vermindert op betrouwbare wijze het niveau van pro-inflammatoire cytokines, producten van fibrineafbraak, waardoor de effectiviteit van de behandeling wordt verhoogd. Bovendien hebben verschillende geneesmiddelen ongelijke ontstekingsremmende activiteit. Het onderzoek gaat door.

Zo bleek het in 1995 gecreëerde NMG praktisch onmisbare medicijnen voor bepaalde pathologieën in de verloskunde en gynaecologie. Alternatieve methoden voor de behandeling van APS tijdens een miskraam in de vorm van plasmaferese, grote doses immunoglobuline voor intraveneuze toediening en aspirine zijn significant slechter voor LMWH, zowel in werkzaamheid als in veiligheid. Tegelijkertijd moet de arts duidelijk begrijpen dat het gebruik van LMWH vaardigheid en duidelijke kennis vereist.

Heparines met laag moleculair gewicht tijdens de zwangerschap

Conclusie: het gebruik van LMWH bij vrouwen met terugkerende miskraam verhoogt niet de kans op zwangerschap en een gezonde baby.

NMG vermindert het risico op placento-afhankelijke zwangerschapscomplicaties. Meta-analyse van de resultaten van 6 RCT's.

Blood. 2014 6 februari; 123 (6): 822-8. Meta-analyse van heparine met laag moleculair gewicht om recidiverende door de placenta veroorzaakte zwangerschapscomplicaties te voorkomen. Rodger MA. Et al. Laag-moleculair gewicht heparine voor Placenta-gemedieerde zwangerschap Complicaties Studiegroep.

Abstract begint met de zin: "Een 35-jarige vrouw met ernstige placenta-geassocieerde complicaties van twee afgelopen zwangerschappen stelt een vraag: zullen heparines met laag moleculair gewicht placento-afhankelijke complicaties in de volgende zwangerschap helpen voorkomen?" Om deze vraag te beantwoorden ondernamen de auteurs een metaanlisme gevonden in de Medline-database, OVID en het Cochrane-register van RCT's van studies over dit onderwerp.

Het resultaat van de studie:

NMG vermindert het risico op placento-afhankelijke zwangerschapscomplicaties. Ernstige placento-afhankelijke complicaties (pre-eclampsie, miskraam gedurende meer dan 20 weken, vroeggeboorte, laag geboortegewicht) in de LMWH-groep ontwikkelden zich bij 18,7% van de zwangere vrouwen, in de groep zonder LMWH - in 42,9%. (In totaal werden 848 zwangere vrouwen waargenomen).

In de discussie merken de auteurs op dat blijkbaar de benoeming van LMWH het risico op vroeg zwangerschapsverlies niet vermindert. Dit blijkt uit de gegevens van hun meta-analyse (hoewel de focus van het onderzoek te late verliezen was), en de resultaten van een aantal studies van de afgelopen jaren (de lijst komt beschikbaar [1 - 7]). Hoogstwaarschijnlijk, auteurs spreken, zaken in absoluut verschillende mechanismen van deze verliezen. Heparines kunnen trombose van de placentaire vaten in de late zwangerschap voorkomen, maar in de vroege stadia zijn ze machteloos om te helpen - er is geen "punt van toepassing".

Is er een verband tussen trombofilie (traditioneel worden alleen polymorfismen van factoren II en V bedoeld) en zwangerschapscomplicaties? De auteurs merken een lichte toename op van het risico op foetaal verlies in de aanwezigheid van Leiden polymorfisme en de afwezigheid van een verhoogd risico in de aanwezigheid van protrombinegen polymorfisme. Bovendien is er geen verband tussen het transport van deze polymorfismen en de ontwikkeling van placento-afhankelijke complicaties. Dit betekent dat er trombofilie is of niet - het is onwaarschijnlijk dat dit de effectiviteit van LMWH beïnvloedt bij het verminderen van het risico op placento-afhankelijke complicaties.

Zoals u kunt zien, zijn er geen analyses voor risicobeoordeling en om te beslissen of u anticoagulantia al dan niet wilt voorschrijven. De risicobeoordeling is opnieuw gebaseerd op anamnese. En NMG is in bepaalde situaties buitengewoon belangrijk! Maar niet om 'het bloed te verdunnen'.

1. Kaandorp SP. Aspirine plus heparine of aspirine alleen bij vrouwen met terugkerende miskramen. N Engl J Med 2010; 362 (17): 1586-1596.
2. Clark P; Bijdragers uit de Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN). SPIN-studie (Scottish Pregnancy Intervention): een multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie van laagmoleculaire heparine en lage dosis aspirine bij vrouwen met terugkerende miskramen. Bloed 2010; 115 (21): 4162-4167.
3. Laskin CA. Laag moleculair gewicht van heparine en aspirine voor recidiverend zwangerschapsverlies: gecontroleerde hepASA-studie. J Rheumatol 2009; 36 (2): 279-287.
4. Fawzy M. Behandeling van vrouwen met idiopathische herhaalde miskraam: een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie. Arch Gynecol Obstet 2008; 278 (1): 33-38.
5. Badawy AM, heparinepatiënten met laag moleculair gewicht met recidiverende vroege miskramen met een onbekende etiologie. J Obstet Gynaecol 2008; 28 (3): 280-284.
6. Dolitzky M. Een gerandomiseerde studie van tromboprofylaxe bij vrouwen met onverklaarbare opeenvolgende terugkerende miskramen. Fertil Steril 2006; 86 (2): 362-366.
7. Visser J. Tromboseprofylaxe voor terugkerende miskraam bij vrouwen met of zonder trombofilie. HABENOX: een gerandomiseerde multicenter-studie. Thromb Haemost2011; 105 (2): 295-301.

fleboloog Ilyukhin Evgeny

Bespreek op de pagina "Unproven phlebology" in het boek - klik op de foto:

Heparine-injecties tijdens de zwangerschap zijn niet effectief

Blijkbaar zullen artsen stoppen met het voorschrijven van heparine met laag moleculair gewicht aan zwangere vrouwen met trombofilie of in geval van zwangerschapscomplicaties.

Vrouwen die vaak vatbaar zijn voor trombose krijgen dagelijks injecties van heparine in de buik, maar ze zijn niet effectief. Ongeveer één op de tien zwangere vrouwen is vatbaar voor trombose in de aderen - trombofilie. Heparine-anticoagulans met een laag moleculair gewicht is gedurende twee decennia voorgeschreven om zwangerschapsgerelateerde complicaties te voorkomen. 24-07-2014 Het onderzoek toonde aan dat injecties van heparine met een laag moleculair gewicht geen positieve voordelen voor de moeder of het kind hebben en zelfs zwangere vrouwen slechts geringe schade kunnen berokkenen.

Waarom wordt heparine met laag moleculair gewicht voorgeschreven tijdens de zwangerschap?

Artsen schrijven heparine met laag moleculair gewicht voor aan zwangere vrouwen, niet alleen met trombofilie, maar ook om bloedstolsels in de placenta te voorkomen, wat kan leiden tot zwangerschapsverlies, evenals pre-eclampsie (hoge bloeddruk), placentaire abruptie (hevig bloeden) en beperkte groei binnen de baarmoeder (laag gewicht met geboorte baby's). Heparine-anticoagulans met een laag molecuulgewicht wordt ook voorgeschreven voor de preventie van diepe veneuze trombose (bloedstolsels in de bloedvaten in de benen) en longembolie (blokkering van pulmonair bloed). Bij de behandeling van heparine met laag moleculair gewicht moet een vrouw zichzelf dagelijks injecties in de buik geven - dit is een zeer pijnlijk proces.

Heparine tijdens de zwangerschap: meer kwaad dan goed

Een gerandomiseerde klinische studie levert sterk bewijs dat het vaak voorschrijven van heparine met een laag moleculair gewicht als anticoagulans geen positief effect heeft op het lichaam van de moeder of het kind. Onderzoek heeft aangetoond dat behandeling met heparine met laag moleculair gewicht in feite kan leiden tot minder ernstig letsel tijdens de zwangerschap (door het verhogen van de bloeding en het verminderen van de mogelijkheid van anesthesie tijdens de bevalling) dan om hiervan te profiteren.

De resultaten van deze studie betekenen dat veel vrouwen zichzelf kunnen redden van onnodige pijn tijdens de zwangerschap. Bovendien is het gebruik van heparine tijdens de zwangerschap duur. Sinds de jaren negentig is het gebruik van heparine met laag moleculair gewicht voor de behandeling van zwangere vrouwen met een neiging tot bloedstolsels gebruikelijk geworden. Er zijn echter nooit multicenter gerandomiseerde klinische onderzoeken uitgevoerd die de effectiviteit van heparine met laag moleculair gewicht zouden aantonen.

Wetenschappers zeiden: "Ik zou heparine met een laag moleculair gewicht willen om complicaties tijdens de zwangerschap te voorkomen, maar onderzoek heeft aangetoond dat dit medicijn niet over dergelijke capaciteiten beschikt. Het goede nieuws is echter dat zwangere vrouwen nu kunnen worden gered van deze pijnlijke injecties. "

Beoordelingen van vrouwen die tijdens de zwangerschap heparine gebruikten

Mevrouw Macintosh had heparine met laag moleculair gewicht voorgeschreven tijdens haar derde zwangerschap. Twee maanden lang injecteerde ze dagelijks laagmoleculaire heparine in de buik om erachter te komen dat de behandeling niet werkte toen ze een miskraam had.

Nu is ze weer zwanger maar besloot ze zich te onthouden van het injecteren van heparine met een laag moleculair gewicht. Bovendien merkt ze op dat ze niet verrast was om te horen dat heparine met een laag moleculair gewicht werd weerlegd als middel om bloedstolsels bij vrouwen tijdens de zwangerschap te voorkomen.

Amy Mills was opgelucht om te horen dat heparine-injecties met laag moleculair gewicht niet effectief waren. Ze nam deel aan het huidige onderzoek nadat duidelijk werd dat ze vatbaar was voor het ontwikkelen van bloedstolsels. Zoals haar arts had voorgeschreven, introduceerde de vrouw zelf meer dan 400 injecties heparine tijdens haar zwangerschap - vaak zelfs twee naalden per dag. Dit proces leidde tot ernstige pijn en blauwe plekken. Ze merkt op: "De meeste vrouwen laten trots hun buik zien tijdens de zwangerschap, maar ik kon het niet. Ik moest de kneuzingen verbergen na de injectie van heparine met laag moleculair gewicht. " Ze merkte ook op dat ze de aspirine van kinderen dagelijks gebruikte om de ontwikkeling van bloedstolsels tijdens haar volgende zwangerschap te voorkomen.

12 jaar onderzoek naar de effectiviteit van heparine tijdens de zwangerschap

Deze klinische studie duurde 12 jaar, 292 vrouwen namen deel aan 36 centra in vijf landen. De onderzoeksresultaten worden gepubliceerd in het tijdschrift The Lancet.

Dr. Roger hoopt dat artsen zullen stoppen met het voorschrijven van heparine met laag moleculair gewicht aan zwangere vrouwen met trombofilie of in geval van zwangerschapscomplicaties. De resultaten van deze studie moeten artsen dwingen om te zoeken naar andere, mogelijk effectieve behandelingen voor zwangere vrouwen met trombofilie of placenta-complicaties met trombi.

Er is een ander type trombofilie (antifosfolipide-antilichamen) waarvoor bloedverdunning effectief kan zijn om een ​​gebruikelijke miskraam te voorkomen. Sommige vrouwen worden bovendien aangeraden om tijdens de zwangerschap lage doses aspirine in te nemen om mogelijke complicaties te voorkomen. Alle vrouwen met trombofilie hebben bloedverdunnen nodig om de vorming van bloedstolsels na de bevalling te voorkomen. Sommige vrouwen met eerdere complicaties van de zwangerschap kunnen nog steeds baat hebben bij bloedverdunning, maar dit vereist diepgaand onderzoek. Vrouwen met complicaties tijdens de zwangerschap dienen hun arts te raadplegen over het juiste verloop van de behandeling. Bron: Ottawa Hospital Research Institute

Het gebruik van heparines met laag moleculair gewicht in de verloskundige praktijk

Over het artikel

Auteurs: Bitsadze V.O. (MMA genoemd naar IM Sechenov), Makatsariya A.D. (MMA genoemd naar IM Sechenov)

Voor citaat: Bitsadze V.O., Makatsariya A.D. Het gebruik van heparines met laag moleculair gewicht in de verloskundige praktijk // BC. 2000. №18. Pp 772

MMA genoemd naar I.M. Sechenov

Tot nu toe blijven trombose en trombo-embolische complicaties de belangrijkste doodsoorzaak in de meeste ontwikkelde landen. Alleen al in de Verenigde Staten sterven jaarlijks ongeveer 2 miljoen mensen aan arteriële en veneuze trombose en ongeveer hetzelfde aantal patiënten overleeft jaarlijks episodes van diepe veneuze trombose, trombo-embolie, cerebrovasculaire trombose, voorbijgaande ischemische aanvallen, coronaire trombose, retinale trombose, enz. Zelfs van kwaadaardige gezwellen sterven ongeveer vier keer minder patiënten. Dit suggereert dat trombose een buitengewone oorzaak is van morbiditeit en mortaliteit bij de bevolking, inclusief de maternale. Volgens gegeneraliseerde gegevens uit de wereldliteratuur zijn er 2-5 trombotische complicaties per 1000 geboorten. 50% van alle veneuze trombo-embolische complicaties treden op bij vrouwen jonger dan 40 jaar en zijn in de regel geassocieerd met zwangerschap.

Zelfs met een fysiologisch voortgaande zwangerschap, vooral in het derde trimester, treedt hypercoagulatie op, die voornamelijk gepaard gaat met een toename van bijna 200% I, II, VIII, IX, X bloedstollingsfactoren in combinatie met een afname van fibrinolytische activiteit en natuurlijk anticoagulans (antitrombine III en proteïne S) activiteit. Bovendien wordt in het derde trimester de snelheid van de bloedstroom in de aderen van de onderste ledematen gehalveerd, wat gedeeltelijk te wijten is aan mechanische obstructie van de veneuze uitstroom in de zwangere baarmoeder, en gedeeltelijk als gevolg van een afname van de tonus van de veneuze wand als gevolg van hormonale veranderingen in het lichaam tijdens de zwangerschap.

Aldus creëert de neiging tot bloedstasis in combinatie met hypercoagulatie omstandigheden die bevorderlijk zijn voor een verhoogd risico op bloedstolsels.

Bijkomende risicofactoren voor trombotische complicaties kunnen leeftijd (ouder dan 35 jaar), cardiovasculaire pathologie, endocriene stoornissen, pre-eclampsie, nierziekte, etterig-septische ziekten zijn, evenals een aantal acute aandoeningen (loslating van de placenta, vruchtwaterembolie, langdurige dood van de foetus in de baarmoeder, etc.). Hypercoagulatie wordt vervangen door intravasculaire coagulatie van bloed, die zich manifesteert door verschillende vormen van gedissemineerd intravasculair coagulatiesyndroom (DIC).

Opgemerkt moet worden dat de uitbreiding van indicaties voor een keizersnee ook gepaard gaat met een verhoogd risico op trombose als gevolg van chirurgische interventie, een significante verandering in het metabolisme, trauma, binnendringen van tromboplastische stoffen in de bloedbaan, immobilisatie, vertraging van de veneuze bloedstroom, enz.

Een speciale plaats onder de risicofactoren voor trombo-embolische complicaties wordt ingenomen door purulent-septische processen in het bekkengebied, omdat de iliacale, eierstok-, uteriene aderen betrokken zijn bij het pathologische proces, dat gecompliceerd kan worden door bacteriële longembolie. Tegelijkertijd medieert een verhoogde concentratie van hoog gedispergeerde plasmaproteïnen (in het bijzonder fibrinogeen) verhoogde structurele hypercoagulatie.

In de afgelopen tien jaar is het klinische beeld verrijkt met de mogelijkheden om een ​​aantal voorheen onbekende pathogenetische vormen van trombose op te helderen: immuunsysteem, evenals genetische of zogenaamde erfelijke hemostasefouten die predisponeren voor trombose.

Immuunvormen omvatten trombose veroorzaakt door heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT), trombose geassocieerd met de circulatie van antifosfolipide-antilichamen in het antifosfolipide syndroom, evenals de relatief recent ontdekte nieuwe vorm van immuuntrombose veroorzaakt door auto-antilichamen tegen Willebrand-factor. In alle immune trombose, ongeacht de genese, treedt intravasculaire bloedplaatjesaggregatie op.

In de afgelopen jaren is de visie op de pathogenese van immune trombose aanzienlijk veranderd. Als de voorgaande concepten werden teruggebracht tot de remming van pathofysiologisch belangrijke natuurlijke antitrombotische agentia (antigenen) door antilichamen, wordt op dit moment de hoofdrol toegewezen aan de binding van antilichamen via verschillende eiwitten aan bloedcellen (bloedplaatjes, enz.) Of het membraan van endotheelcellen met daaropvolgende activatie van protrombotische mechanismen door deze cellen via hun F_cgRII-receptoren of via de complementaire cascade.

De meest bestudeerde vandaag zijn de mechanismen van het optreden van door heparine geïnduceerde thrombocytopenie en trombose veroorzaakt door HIT.

Er zijn 2 soorten HIT: het meest voorkomende type I heeft een vroege start, vergezeld van milde trombocytopenie, mogelijk gerelateerd aan het vermogen van heparinefracties (meestal niet gefractioneerd), die geen anticoagulantia activiteit hebben, om de activiteit van kleine bloedplaatjes te verbeteren; Type II veroorzaakt sporadische, geïsoleerde gevallen van ernstige trombocytopenie met late aanvang, immunogecompromitteerd en vaak geassocieerd met catastrofale trombose.

De basis voor de behandeling van trombofiele aandoeningen en DIC is de eliminatie van de directe oorzaak van hun optreden (bijvoorbeeld antibioticatherapie voor purulent-septische processen), evenals het effect op de belangrijkste schakels van pathogenese. Een aantal voorwaarden in de verloskunde dicteren de noodzaak van preventieve maatregelen.

Indicaties voor de preventie van trombo-embolische complicaties tijdens zwangerschap en postpartumperiode:

• zwangere vrouwen van 35-40 jaar oud

• zwangere vrouwen met extragenitale pathologie, vooral met aandoeningen van het cardiovasculaire systeem en nieren

• recidiverende infecties met obstetrische voorgeschiedenis (etterig-septische aandoeningen, prenatale sterfte van de foetus, vertraagde ontwikkeling van de foetus, nefropathie, vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta)

• geschiedenis van trombose en trombo-embolie

• zwangere vrouwen die een operatie ondergaan tijdens de zwangerschap

• gecompliceerd verloop van de zwangerschap, de bevalling en de periode na de bevalling: (nefropathie, vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta, vruchtwaterembolie, etterig-septische aandoeningen, massale bloedtransfusie)

• acute trombose en trombo-embolie

• genetische vormen van trombofilie.

De criteria voor antithrombotische therapie in de verloskundige praktijk zijn de werkzaamheid en veiligheid voor de moeder en de foetus. Van het hele arsenaal aan antitrombotische middelen (indirecte en directe anticoagulantia, antibloedplaatjesagentia, trombolytica), zijn heparine-natrium en zijn derivaten de geneesmiddelen bij uitstek. In de verloskundige praktijk neemt heparine-natrium een ​​speciale plaats in vanwege het onmiddellijke anticoagulerende effect, het bestaan ​​van een antidotum, gemakkelijk doseringsbeheer, gebrek aan teratogene en embryotoxische effecten. Indirecte anticoagulantia gaan door de placenta en hebben teratogene en embryotoxische effecten. In uitzonderlijke gevallen is het gebruik ervan beperkt tot het II-trimester van de zwangerschap, wanneer de organogenese is voltooid.

Ondanks de vele voordelen heeft conventioneel niet-gefractioneerd of hoogmoleculair heparine echter een aantal ongewenste neveneigenschappen, die hoofdzakelijk vooraf worden bepaald door de structuur ervan. Niet-gefractioneerde heparine (NG) is een mengsel van zure macromoleculaire ketens van gesulfateerde anionen van mucopolysacchariden met een zeer variabel molecuulgewicht van 4000 tot 40.000 D.

Zoals u weet, zijn de belangrijkste effecten van NG antitrombine en antitromboplastine. De basis van deze effecten is de interactie van het heparine-AT III-complex met trombine en het heparine-AT III-complex met een aantal stollingsfactoren (Xa, XIIa, XIa, IXa). Voor remming van trombine zijn ten minste 18 suikerresten in het heparinemolecuul noodzakelijk, wat mogelijk is met een molecuulgewicht van ten minste 5400 D. De verhouding van anti-IIa en anti-Xa-activiteit in HH is 1: 1.

Vanwege de heterogeniteit van de structuur heeft NG een biobeschikbaarheid van slechts 30%, omdat het geassocieerd is met een verscheidenheid aan eiwitten en cellen (macrofagen, endotheelcellen, etc.). Bovendien wordt NG beïnvloed door de antiheparine-plaatjesfactor (factor IV), waardoor het heparinefactorcomplex wordt gevormd. Dit is beladen met het optreden van heparine-immune trombocytopenie als gevolg van de vorming van antilichamen tegen dit complex (de gevaarlijkste vorm van trombose).

Een van de ongewenste effecten van heparine-natrium is de uitputting van AT III met langdurig gebruik ervan in grote doses, die ook een hypercoaguleerbare toestand kunnen veroorzaken en trombose kunnen veroorzaken. Het is duidelijk dat het verhogen van de dosis natriumheparine in deze situatie niet tot een anticoagulerend effect leidt.

Bij intraveneuze toediening is de halfwaardetijd van heparine-natrium 2 uur, wat een frequente toediening van het geneesmiddel vereist; bij subcutane toediening neemt de halfwaardetijd van NG toe als gevolg van langdurige absorptie vanuit het subcutane depot: in dit geval is het mogelijk om NG tweemaal per dag na 12 uur te gebruiken Het therapeutisch effect van NG wordt bereikt door de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) van 1,5-2 te verhogen, 5 keer vergeleken met normaal. NG-therapie vereist regelmatige laboratoriumbewaking vanwege het risico op bloedingen - de belangrijkste bijwerking van NG. Andere bijwerkingen van NG omvatten osteoporose, alopecia, huidnecrose; mogelijke manifestatie van overgevoeligheidsreacties.

De laatste 5-7 jaar zijn heparines met laag molecuulgewicht (LMWH's) actief geïntroduceerd in de klinische geneeskunde, die beter zijn gebleken, omdat ze in de meeste gevallen een grotere antitrombotische activiteit en significant lagere ernst van hemorragische complicaties en andere bijwerkingen vertonen.

HMG wordt verkregen door NG-depolymerisatie, hun molecuulgewicht varieert van 4 tot 8 kD. Depolymerisatie kan worden uitgevoerd door chemische, enzymatische en fysische werkwijzen (g-straling).

Veranderingen in de structuur van het heparinemolecuul, d.w.z. een afname van het molecuulgewicht met bijna 3 maal resulteerde in veranderingen in farmacodynamica en farmacokinetiek. NMG heeft een hogere biologische beschikbaarheid dan NG (ongeveer 98%), een langere halfwaardetijd. NMG minder geassocieerd met verschillende eiwitten, cellen. In tegenstelling tot NG overheerst hun renale klaring significant boven cellulair (wat belangrijk is om rekening te houden bij patiënten met nierinsufficiëntie). Bovendien, LMWH, in veel mindere mate dan NG, binden aan endotheelcellen, die ook zorgt voor langdurige circulatie in het plasma (2-4 keer langer).

LMWH's bezitten niet de antitrombineseigenschap en veroorzaken daarom geen hypocoagulatie. Het antitrombotische effect van LMWH hangt voornamelijk af van het effect ervan op factor Xa.

Als echter fracties met een molecuulgewicht van meer dan 5300 D, hetgeen equivalent is aan meer dan 18 disaccharideresiduen, zijn vervat in LMWH, dan manifesteert zich ook anti-IIa-activiteit. Aldus heeft een van de vroegste LMWH's, nadroparinecalcium, een gemiddeld molecuulgewicht van 4500 D, dankzij fracties met een molecuulgewicht groter dan 5.400 D, is de verhouding van anti-IIa en anti-Xa-activiteit 1: 4.

LMWHs dragen ook bij aan de activering van fibrinolyse door t-PA-plasminogeenactivator vrij te maken uit het weefsel van het endotheel; daarnaast zijn ze minder gevoelig voor de werking van antiheparinefactor-IV-bloedplaatjes en derhalve is het minder waarschijnlijk dat ze heparine-immune trombocytopenie veroorzaken.

Het antitrombotische effect van LMWH is lange tijd exclusief geassocieerd geweest met anti-Xa-activiteit, totdat het duidelijk werd dat slechts 30% van de LMWH-activiteit plaatsvindt via AT III en 70% via de zogenaamde remmer van de externe coagulatieroute TFPI, interactie met heparine-cofactor II, remming van procoagulant leukocytenacties, fibrinolyse-activering, modulatie van het vasculaire endotheel (receptor-en niet-receptor-geconditioneerd). Dit verklaart waarom de "antithrombotische toestand" bij patiënten na de subcutane toediening van een profylactische dosis LMWH gedurende 24 uur wordt bewaard, ondanks het feit dat er al 12 uur na de injectie geen anti-Xa-activiteit wordt gedetecteerd.

Vooruitgang in hemostasiologie heeft aangetoond dat bij de genese van de meeste trombotische verschijnselen, de activering van de externe coagulatieroute en de afgifte van weefselfactor (TF) in het bloed een grote rol spelen. Dit mechanisme heerst tijdens de zwangerschap, in de perinatale, postoperatieve periode, met purulent-septische ziekten, antifosfolipidensyndroom (APS), zwaarlijvigheid, kanker en vele cardiovasculaire aandoeningen, evenals met een aantal verwante aandoeningen: hartziekte, cava-filter percutane transluminale coronaire angioplastie, pulmonaire trombo-embolie, long distress-syndroom, placenta-abruptie, vruchtwaterembolie, enz.

De TFPI-factor, of lipoproteïne-geassocieerde coagulatie-inhibitor (LACI-factor), is een krachtige natuurlijke remmer van de externe coagulatieroute. LMWH kan de bloedspiegel aanzienlijk verhogen. De TFPI-factor bestuurt het negatieve feedbackmechanisme veroorzaakt door factor Xa en remt een aantal complexen die door de vorming van protrombinase leiden tot het genereren van trombine en vervolgens fibrine.

TFPI heeft andere farmacologische eigenschappen als een potentieel antitrombotisch middel: het is een remmer van de vorming van proteasen, een directe remmer van factor Xa en elastase, een remmer die wordt veroorzaakt door TF-activering van bloedplaatjes en macrofagen; het interageert met lipoproteïnen met lage dichtheid met een verandering in hun pathogenetische rol (in het bijzonder bij atherosclerose), interageert met het vasculaire endotheel, moduleert endogene glycosaminoglycanen en neutraliseert endogene TF.

Onder normale fysiologische omstandigheden wordt TFPI gesynthetiseerd in het microvasculaire endotheel en in kleine hoeveelheden door megakaryocyten en macrofagen en wordt het niet gesynthetiseerd door normale hepatocyten of het endotheel van grote bloedvaten. Kleine hoeveelheden TFPI zijn afkomstig van fibroblasten, maar wanneer deze cellen worden geactiveerd, stijgt het niveau van TFPI 6-8 keer.

Terugkerend naar de effecten van LMWH, moet worden opgemerkt dat ze, ongeacht het pathogenetische mechanisme van trombose, alle de activatie van de trombineweg gemeen hebben, en het voordeel van de LMWH is hun vermogen om de vorming van trombine te voorkomen. Als we rekening houden met de lagere afhankelijkheid van het antitrombotische effect van LMWH op het niveau van AT III, dan bij NG, dan kunnen we nadenken over het gebruik van LMWH bij patiënten met AT III-deficiëntie.

In tegenstelling tot NG circuleren LMWH's, vanwege het lagere molecuulgewicht en de grotere biologische beschikbaarheid, langer in het bloed en zorgen voor een langdurig antitrombotisch effect in veel lagere dagelijkse doses. Misschien een enkele subcutane injectie van het medicijn per dag: de medicijnen veroorzaken niet de vorming van hematomen in het injectiegebied.

LMWH's veroorzaken geen hypocoagulatie, omdat het antitrombotische effect gericht is op het remmen van de X-factor en de externe coagulatieroute; in veel mindere mate vatbaar zijn voor antiheparinefactor 4-bloedplaatjes respectievelijk zeer zelden trombocytopenie veroorzaken en geen immune trombose veroorzaken (Tabel 1).

Gezien het werkingsmechanisme van LMWH en de resultaten van hun gebruik in de algemene klinische praktijk, zijn de meeste onderzoekers van mening dat er geen laboratoriumcontrole nodig is wanneer LMWH wordt gebruikt voor profylactische doeleinden. Hun anticoagulerende effect kan echter worden beoordeeld door anti-Xa-activiteit. Biologische methoden voor het volgen van de therapie met NG en LMWH, rekening houdend met hun effect op de verschillende componenten van het hemostase-systeem, zijn weergegeven in Tabel 2.

Vóór de komst van LMWH was de controle van de therapie erop gericht om een ​​adequate dosis NG te garanderen om gevaarlijke hemorragische complicaties te voorkomen. Bij gebruik van LMWH zijn er vrijwel geen problemen met hypocoagulatie-effecten. Het is echter erg belangrijk om de effectiviteit van het medicijn te controleren. Voor dit doel kunnen thrombophilia-merkers worden gebruikt, zoals het trombine-antitrobmincomplex, F1 + 2-fragmenten van protrombine, en in het bijzonder de producten van fibrine-fibrinogeenafbraak. Markers van intravasculaire coagulatie en trombofilie zijn weergegeven in tabel 3.

Het vaststellen van de afwezigheid van transplacentale transitie NMG heeft grote mogelijkheden geopend voor zijn wijdverbreide toepassing in de verloskundige praktijk, vooral bij zwangere vrouwen met aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, met APS en bij een aantal aandoeningen met trombofilie en intravasculaire stolling van bloed. Het overheersende effect van LMWH op de externe route van bloedstolling opent het aantrekkelijke vooruitzicht van behandeling van endotheliale veranderingen in de gestosis.

De ervaring met het gebruik van NMG calcium suproparin (Fraxiparin) in de obstetrische praktijk suggereert dat LMWH de voorkeursmiddelen zijn voor de preventie van trombo-embolische complicaties bij zwangere vrouwen met kunstmatige hartkleppen, aangezien deze patiënten langdurig gebruik van anticoagulantia nodig hebben, ook bij zwangere vrouwen met cava-filter, bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombose en een tekort aan natuurlijke anticoagulantia - AT III en proteïne C als preventie van trombo-embolische complicaties na ces eva-sectie en in de postpartum periode in de groepen met een hoog risico op deze complicaties. NMG geeft een positief effect bij vrouwen met een gebruikelijke miskraam en APS. Pathogenetisch is dit gerechtvaardigd vanwege het feit dat LMWH die aandoeningen van hemostase beïnvloedt die worden geïnduceerd door lupus anticoagulans, anticardiolipinen, hun complexen, namelijk schending van de activeringsroute en de werking van proteïne C, schade aan het endotheel en de afgifte van AT III, TFPI, prostacycline en pr. Zo voorkomt NMG de ontwikkeling van micro- en macrotrombose in APS.

De positieve eigenschap van LMWH (in het bijzonder nadroparine-calcium) is de verlichting van het DIC-syndroom bij zwangere vrouwen met gestosis gedurende 2-3 dagen. In de regel gaat dit gepaard met regressie van de ziekte. Als de belangrijkste manifestaties van pre-eclampsie echter niet verdwijnen, is behandeling met LMWH gedurende meer dan 1 week niet raadzaam. Het is mogelijk dat het waargenomen positieve effect van LMWH bij zwangere vrouwen met de eerste vormen van pre-eclampsie te wijten is aan blootstelling aan het endotheel. Naast het stabiliserende effect van antibloedplaatjesagentia en anticoagulantia, remmen LMWH de expressie van de von Willebrand-factor op het endotheel.

Er zijn profylactische en therapeutische doses LMGH. De belangrijke vraag blijft over de duur van de behandeling, die afhankelijk is van de onderliggende ziekte. Dus, bij zwangere vrouwen met erfelijke trombofilie, moet LMHH tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Gezien het feit dat bij erfelijke trombofilie, evenals in sommige andere gevallen, gedurende de zwangerschap anticoagulantia noodzakelijk zijn, is LMWH de voorkeursdrug, ook omdat het tijdens langdurige behandeling geen osteopenie veroorzaakt. Bij zwangere vrouwen met cava-filter wordt LMWH gebruikt in het derde trimester, tijdens de bevalling en tijdens de postpartumperiode; met gelijktijdig optredende APS - gedurende de zwangerschap met afwisselend preventieve en therapeutische doses; bij zwangere vrouwen met kunstmatige hartkleppen wordt LMWH vanaf het derde trimester van de zwangerschap gebruikt.

Preventie van trombo-embolische complicaties na een keizersnede is met name van belang bij het combineren van verschillende risicofactoren: extragenitale aandoeningen (in het bijzonder cardiale pathologie), obesitas, APS, enz. De duur ervan is niet minder dan 10 dagen. De profylactische dosis van een van de eerste en meest onderzochte LMWH - calcium-nadroparine (Fraxiparin) is gewoonlijk 150 ICU / kg 1 keer per dag subcutaan (in de regel 0,3 mg). Opgemerkt moet worden dat de anti-Xa-activiteit van nadroparine-calcium vaker wordt gemeten in anti-XA-eenheden van ICU. 1 ICU komt overeen met 0,41 van de internationale anti-Xa-eenheid.

De oplossing van Fraxiparin is verkrijgbaar in wegwerpspuiten van 0,3, 0,4, 0,6, 1 ml. Het is gemakkelijk in gebruik, de injectie is pijnloos en laat geen hematomen achter. Het medicijn wordt geïnjecteerd onder de huid van de buikwand, waardoor het op een poliklinische basis kan worden gebruikt.

Het gebruik van LMWH in de verloskundige praktijk opent dus nieuwe perspectieven voor effectieve preventie en behandeling van trombo-embolische complicaties, ziekten die voorkomen met DIC, evenals schok- en shockachtige toestanden.

Het gebruik van heparine nadroparin met laag moleculair gewicht (Fraxiparin) tijdens de zwangerschap Tekst van wetenschappelijk artikel over de specialiteit "Geneeskunde en gezondheidszorg"

Verwante onderwerpen in medisch en gezondheidsonderzoek, de auteur van het onderzoek is Serdyuk GV, Barkagan Z.S.,

Tekst van het wetenschappelijke werk rond het thema "Gebruik van heparine nadroparine met laag molecuulgewicht (Fraxiparin) tijdens de zwangerschap"

medische technologieën in de verloskunde, gynaecologie en neonatalologie / Klinische lezingen, samenvattingen. M., 2005. blz. 21-23.

4. Barkagan Z.S., Mamaev A.N., Khodorenko S.A. et al. Ervaring met het gebruik van NovoSeven bij de behandeling van terminale bloeding // Omsk Scientific Herald. - 2005. № 30 (№ 1). Pp 86-87.

5. Barkagan Z.S., Mamaev A.N., Tsyvkina L.P. et al. Ervaring met het gebruik van recombinant factor Vila bij de behandeling van bloedingen na chirurgische behandeling van oncologische aandoeningen // Moderne technologieën in de oncologie. Materialen van het VI All-Russian Congress of Oncologists. 2005. T. 2. S. 263.

6.Plyushch OP, Kopylov KG, Gorodetsky V.M., Shulutko EM, Yakunina L.N., Vdovin VV, Chernov V.M., PapayanL.P., Andreeva T.A., Barkagan Z.S., Tsyvkina L.P. Nieuwe technologie voor het stoppen en voorkomen van bloedingen in de klinische praktijk // Vragen over hematologie, oncologie en immunopathologie bij pediatrie. 2003. T. 2. № 2. S. 83-87.

7. Plyushch OP, Andreev Yu.N., Gorodetsky V.M., Kopylov K.G., Papayan L.P., Yakunina L.N., Vdovin V.V., Chernov V.M., Barkagan Z.S., Buevich E.I., Tsyvkina L.P. Recombinante geactiveerde factor VII in de klinische praktijk. Handboek voor hematologen. M.: MaxPress, 2004. 12 p.

8. Plyushch O.P., Andreev Y.N., Gorodetsky V.M. en anderen Recombinante geactiveerde factor VII in de klinische praktijk. Een handleiding voor hematologen // Problemen van hematologie en bloedtransfusie. 2004. № 1. S. 5-10.

9. Rumyantsev A.G., Babkova N.V., Chernov V.M. Het gebruik van recombinante geactiveerde stollingsfactor VII in de klinische praktijk. Literatuuronderzoek // Hematologie en transfusiologie. 2002. № 5. S. 36-41.

10. Shulutko E.M., Shcherbakova O.V., Sinauridze E.M., Vasilyev S.A. De mogelijkheid om recombinante factor VIta te gebruiken om het bloeden te stoppen // Nieuwe medische technologieën in de verloskunde, gynaecologie en neonatalogii. Klinische lezingen, samenvattingen. M., 2005. pp. 23-25.

11.Bianchi A. Jackson D., Maitz P., Thanakrishnan G. Behandeling van bloedingen met factor VIIa bij patiënten met uitgebreide brandwonden. Thromb. Haemost., 2004, 91: 203-204.

12.Chuansumrit A., Chantrarojanasiri T., Isarangkura P. et al. Recombinante geactiveerde factor VII bij bloeding resulterend in leverfalen en gedissemineerde intravasculaire coagulatie. Blood Coagul. Fibrinolyse, 2000, 11, suppl. 1: 101-103.

13.Citak, F.E., Akkaya, E., Ezer, D., et al. Recombinante geactiveerde factor VII voor ernstige gastro-intestinale bloedingen na chemotherapie bij kinderen met leukemie. / Turks J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 338. P. 155.

14. Citak F.S., Uysal Z., Estem N. et al. Succesvol gebruik van recombinant FVIIa (NovoSeven) -deficiëntie / Turks J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 346. P. 157.

15. Friederich P.W., Henny C.P., Messeline E.J. et al. Effect van recombinant geactiveerde factor VII op peri-operatief bloedverlies bij patiënten die retropubische prostatectomie ondergaan: een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie. Lancet, 2003, 361: 201-205.

16. Gilmaz S., Irken G., Tflrker M. et al. Gebruik van recombinant geactiveerde factor VII in de postoperatieve levensduur bij intraabdominale bloeding met amiloi-dosis / Turks J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 361. blz. 162-163.

17. Moscardo F, Perez F, Rubia J. et al. Succesvolle behandeling van ernstige intraabdominale bloedingen geassocieerd met gedissemineerde intravasculaire coagulatie met behulp van recombinante geactiveerde factor VII. Br. J.Haematol. 2001, 113: 174-176.

18. Sacioglu Z., Aydogan G., Acici F. et al. rVIIA in ons geval van coagenitale factor VII-deficiëntie / Turkse J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 343. P. 25.

19.Sarper, N., Zengin, E., Corapcioglu.F. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 364. P. 363.

20. Savic I., Drosovic I., Popovic S. Gebruik van recombinante factor VIIA (NovoSeven) De ziekte van Willebrand met ongevoelige gastro-intestinale bloeding / Turks J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 362. P. 163.

21.Simsir I.Y., Sohin F., Sinetir A. et al. Effectief gebruik van hoge dosis recombinante factor VI bij de behandeling van hemorragische cystitis veroorzaakt door cyclofosfamide bij een patiënt met CLL / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr 738. blz. 303-304.

22. White B., McHale G., Ravi N. et al. Succesvol gebruik van recombinant factor VIIa bij de behandeling van postoperatieve intra-abdominale bloeding. Br. J.Haematol. 1999, 107 (3): 677-678.

23. Yilmaz D., Kavaka K., Balkan E. Gebruik van recombinante factor VIIA voor ernstige bloedingsaandoeningen / Turks J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 360. P. 162.

24.Zafer S., Gtnofll A., Akici F. et al. r VIIA-gebruik bij onze patiënten met glanzman thrombastenia / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 353. P. 159-160.

Gebruik van heparine nadroparin met laag molecuulgewicht (Fraxiparin) tijdens de zwangerschap

GV Serdyuk, Z.S. Barkagan Altai tak van het staatsonderzoekscentrum van de Russische Academie voor medische wetenschappen en het centrale onderzoekslaboratorium van de Altai Medical University,

Het verband tussen obstetrische complicaties en verschillende defecten in het hemostase-systeem heeft de aandacht van clinici lang getrokken. Het meest besproken in dit aspect is het probleem van voortplantingsverlies veroorzaakt door verworven en erfelijke aandoeningen van de hemostase. De meest voorkomende oorzaak van dergelijke schendingen, in 35-42% van de gevallen, is de primaire antiphose

folipid syndroom (APS), wat niet alleen leidt tot obstetrische complicaties zoals aanhoudende miskraam, prenatale foetale sterfte, foetaal intra-uterine groeivertragingsyndroom, gestosis, maar ook tot terugkerende trombose van verschillende lokalisatie [4, 5, 8-10, 12]. Tegelijkertijd is primaire ASF ver verwijderd van het enige type hemostatische aandoeningen dat leidt tot obstetrische complicaties. Dus het ontbreken van fysiologische anticoagulantia (plasma antitrombine III, eiwitten C en S), factor Va resistentie tegen geactiveerd eiwit C, hyperhomocysteïnemie, kleverig bloedplaatjes syndroom en andere veroorzaken ook verschillende complicaties van zwangerschap [5, 6, 8-9, 16].

Tegelijkertijd leidt de aanwezigheid van pre-eclampsie (pre-eclampsie) tot endotheliose en de pathologische activering van verschillende delen van het hemostase-systeem (cellulair, coagulatie, enz.), Wat een overtreding van de bloedstroom van het placentabed en de placenta zelf veroorzaakt.

In verband met het bovenstaande wordt het duidelijk dat de preventie en behandeling van trombotische complicaties momenteel relevant is, omdat met deze oorzaken obstetrische complicaties en maternale mortaliteit grotendeels geassocieerd zijn.

Moderne farmacotherapie is verrijkt met een groot aantal zeer effectieve antitrombotische geneesmiddelen die op verschillende delen van het hemostatische systeem werken,

Tabel 1. Hemostase bij zwangere vrouwen met trombofilie en obstetrische pathologie (X ± m)

Tests van zwangere vrouwen

Primaire APS (n = 103) Trombofilie (n = 59) Gestosis

met placentale insufficiëntie en rijpheid (n = 36) met pre-eclampsie (n = 12)

Het aantal bloedplaatjes, 1h109 / l 143,1 ± 2,1 * 187,9 ± 2,6 205,5 ± 2,4 162,3 ± 2,3 *

De concentratie van fibrinogeen, g / l is 4,8 ± 0,6 * 5,4 ± 0,9 * 5,7 ± 0,7 * 6,4 ± 0,9 *

Oplosbaar fibrine in plasma, mg% 8,5 ± 0,4 * 11,9 ± 0,5 * 13,3 ± 0,7 * 16,9 ± 0,9 *

X11-a afhankelijke fibrinolyse, min. 14.8 ± 0.6 * 18.4 ± 0.5 * 24.7 ± 1.1 * 32.3 ± 1.2 *

Mediadocertificaat nr. FS77-52970

Heparine met laag molecuulgewicht

Laagmoleculaire heparines - wat is beter?

Ik prik Clexane. Hemapaksan is absoluut dezelfde substantie, maar goedkoper, hoewel het minder vaak voorkomt in apotheken. Van frax bij sommige meisjes met langdurig gebruik of hoge doses begint allergie, ze worden overgebracht naar clexane. Maar ze schrijven dat Clexane moeilijker te prikken is. Frax lijkt gemakkelijker om gratis te krijgen. Fragmin is ook goedkoper dan frax en clexane, ik weet er verder niets van.

Ik hakte Fraxiparin in 0,3 tot 8 weken, en toen zag ik Magnicore... maar ik had alle indicatoren normaal... Maar in mijn versie dacht ik dat er een risico was zo weinig te laten prikken... Maar wat voor soort schoten zijn beter... Ik zal het je niet vertellen... Fraksiparin is duur, maar Clexane is zelfs duurder

Heparine met laag molecuulgewicht tijdens de zwangerschap.

Ik prik Clexane... vanaf 3 weken zwangerschap... geen knobbels... geen blauwe plekken... bijna geen pijn... handige spuiten! maar het is duur in vergelijking met andere analogen... artsen zeggen dat het meer gezuiverd en beter geabsorbeerd is

Mijn moeder heeft me geprikt, maar toen ze dat niet kon, verving haar man haar. Ik was niet gewond. Eerst eng, dan ingetrokken

Wie heeft fragmin (heparine met laag molecuulgewicht) geprikt bij B?

Ik heb een klein beetje huid kunnen bewegen

Wie werd voorgeschreven voor de planning van heparines met een laag moleculair gewicht?

Onregelmatige opnamen in een reeks van 10 in het verleden eindigden in een bevroren.

Trombofilie. Die heparines met een laag moleculair gewicht in de maag hebben gehakt

Ik heb hemoglobine 160. Na stimulatie (IVF-programma), werd ik gediagnosticeerd met HFG in rach (hyperovarian stimulatie). Ik benoemde een lul in Tsibor 2500. Op 15 maart ga ik naar de receptie. Nogmaals testen, hormonen.

Ik heb fraks geprikt. Ik heb me meteen geholpen met het kiezen van de hoofddosering met een hematoloog en Clexan aan te bevelen dat het zogenaamd schoner en beter is dan al het andere, en je moet de dosering bekijken wanneer je de tests alleen aflegt als ze je vertellen of je een dosisaanpassing nodig hebt

Welke heparine met laag moleculair gewicht is beter?

Vraag aan degenen die een zwangerschap hebben bevorderd op Fraxiparine / Clexane of andere heparines met een laag moleculair gewicht?

Gelijktijdige ontvangst van het geluidssignaal + heparine met laag molecuulgewicht

Nou, in de instructies voor Fraksiparin (ik zeg het) wordt helemaal niet gezegd over de connectie met het klokkenspel))) Ik denk dat ik plotseling denk dat iemand een bepaald schema heeft verteld)))

Daar, wat er ook gebeurde, kreeg ik een injectie en onmiddellijk Clexane

Goed artikel over mutaties van het hemostatische systeem (afkomstig van verschillende medische sites), deel 1

Wat te doen als de AFS niet was geïnstalleerd en tegen de achtergrond van het hoge D-dimeer, werd TromboAss aangesteld en vervolgens Fraksiparin. En uiteindelijk - trombocytopenie. Gooi behandeling?

controversieel artikel als geheel... hier is letterlijk niet minder dan een artikel over de voordelen van Omega3 in dergelijke gevallen, en hier ben je, het is nutteloos.

Lezen, lezen en niets begrepen! Ik heb net de resultaten gekregen, maar ik kan er niet achter komen!

Geweldig artikel over mutaties in het hemostatische systeem, deel 4

Trombofiele oorzaken van een miskraam

Helaas werd deze pijn onlangs onthuld... Maar mijn zoon kon niet worden teruggebracht. Wie weet, zeker zou hij nu levend en gezond zijn... En mutaties onthulden ook ((Zwangerschap diende als een stimulans voor de ontwikkeling van tragische gebeurtenissen.

Vragen over antifosfolipidensyndroom

Thornetta, mijn vriend, als ik me de diagnose herinner, trombofilie. 1 kind verloor op een eerdere datum, het tweede op oudere leeftijd (hij leefde een paar dagen). Pas toen werd ze gediagnostiseerd en gecontroleerd op deze ziekte. Alle drie B. Ze werd ergens in Moskou geobserveerd en injecteerde voortdurend in zijn maag. Ze baarde een gezond kind, nu is hij al 4 jaar oud. Wanhoop niet en wees niet bang. Alles komt goed met je

WIE DIAGNOSE AFS. Heb je vragen? Ik vond de antwoorden erg interessant

Een hematoloog stelde geen diagnose van APS, alleen trombofilie, toen ze tests van drie indicatoren doormaakte, alleen AA was aanwezig in het bloed, tweemaal gecontroleerd... maar Godzijdank dat de VA na zes maanden behandeling negatief was)))

Vandaag kwamen de resultaten naar mij toe, antilichamen tegen annexine zijn 5 keer hoger dan normaal. Maar goed, al het andere op het clexane en dexamethason is normaal.

trombofilie

oh verdomme, het is zo mooi geschreven, mijn glycoproteïne Ia Gene (alpha 2 integrine) is gemuteerd. GPIa C807T is een homozygote... en de behandeling wordt momenteel niet gevonden, cool.

Bedankt, zeer nuttige informatie.

Ik heb een tweede groep.

Gewone miskraam, symptomen, behandeling. zeer noodzakelijk artikel

Genetica en onvruchtbaarheid hangen in de realiteit nauw samen. Volgens statistieken valt een zeer groot percentage van de miskraam op genetische problemen. Mijn vriend heeft ook met zo'n probleem te maken gehad. Maar dankzij de hulp van de consultants van dit bedrijf http://geneticheskie-sindromy-besplodie.ru/ zijn we erin geslaagd om van deze kwaal af te komen..))

Waar vond je zo'n artikel? zo goed en competent geschreven.

Antifosfolipidensyndroom: klinische presentatie, diagnose, behandeling

Om alles te lezen met een obscure oorsprong, met onsuccesvolle IVF

Ik dronk THROMBO ACC toen ik aan het protocol begon. zwangerschap van de eerste poging)))) De diagnose werd gesteld door onvruchtbaarheid van onbekende oorsprong... Ik leerde over dik bloed toen ik de laatste analyse had doorstaan ​​op de dag van eco. (we kunnen alle tests op de dag van lancering doorstaan) nu denk ik... en als ik een medicijn had gedronken, had ik zelf zwanger kunnen worden.

maar ik ben blij dat ik nu met een klein mannetje in de buik zit, het is zo een vreugde wanneer artsen zeggen dat ze niet weten waarom het 8 jaar lang onmogelijk is (((((((((((((

zorg goed voor jezelf, want wie eco is gepasseerd, heeft een stap gezet naar zijn geluk... toen iedereen achter zijn rug fluisterde... waarom ze nog steeds geen kinderen hebben. Alsof het gemakkelijk is, naar de winkel kwam en kochten... veel succes)))

Dus ik vond mezelf in dit artikel. de noodlottige Pai-1... en zelfs een homozygote... plus 667, ook 2 keer was ze zwanger en beide keren miskramen in de vroege stadia... en nu is het niet ma... Ik sta in de rijen echo's. Hoewel ze ook niet opgeeft... vandaag ga ik naar bloedzuigers)))

Heparine tijdens zwangerschap

Bij het dragen van een foetus aan het gebruik van geneesmiddelen in welke vorm dan ook moet zeer zorgvuldig worden behandeld. Heparine tijdens de zwangerschap wordt vaak toegewezen aan aanstaande moeders om bloedstolsels en andere problemen met de bloedvaten te voorkomen.

Er wordt aangenomen dat het medicijn de placentabarrière niet kan overwinnen en geen effect heeft op de foetus, maar de toestand van een vrouw tijdens de behandeling met heparine moet worden gecontroleerd door een behandelend arts.

Sommige gegevens over het medicijn

Het belangrijkste actieve bestanddeel van het medicijn is heparine-natrium, gecombineerd met andere componenten.

Heparine is een zure zwavelhoudende glycosaminoglycaan die begin vorige eeuw werd ontdekt door een Amerikaanse student, Jay MacLean, en die voor het eerst werd geïsoleerd uit de lever.

Het geneesmiddel in de vorm van zalf, in aanvulling op het hoofdbestanddeel, bevat:

• nicotinezuurbenzylester, die de vaten van de bovenste lagen van de dermis verwijden en optimale absorptie van het geneesmiddel door het lichaam bevordert;
• anesthesine met lokaal anestheticum.

Geïnjecteerde heparine wordt door de cellen opgenomen, vermindert ontstekingen en voorkomt bloedstolsels.

Heparine wordt aanbevolen in de volgende gevallen:

• tromboflebitis van de vena saphena;
• flebitis (ontsteking van de diepe aderwand);
• lymfangitis (ontsteking van de lymfeklieren);
• oppervlakkige periphlebitis (ontsteking van de vena saphena);
• elephantiasis (gestoorde lymfedrainage, leidend tot geleidelijke progressieve diffuse zwelling van lichaamsdelen);
• gelokaliseerde infiltratie (afdichting op de huid);
• kneuzingen;
• trauma;
• oppervlakkige mastitis;
• subcutane hematomen enzovoort.

Heparine mag niet als preventieve maatregel worden gebruikt.

Spataderen

De belangrijkste oorzaken van spataderen in de wachttijd van het kind moeten zijn:

• het verhogen van het lichaamsgewicht van een zwangere vrouw en, als gevolg daarvan, verhoogde druk op de schepen en hun verdere verzwakking;
• hormonale veranderingen;
• de baarmoeder die zwaarder wordt, begint druk uit te oefenen op de bekkenorganen, met als gevolg dat de vena cava van de benen wordt vastgeklemd.

Het meest duidelijk maakt de ziekte zich voelbaar in de laatste stadia van de zwangerschap.

Pathologie manifesteert zich door vasculaire asterisken of "wormen" met een violette of blauwachtige kleur.

Meestal worden spataderen op de benen waargenomen, maar het uiterlijk van de benen, de romp, het gezicht en de inwendige organen is niet uitgesloten.

In geen enkel geval kan de ziekte onopgemerkt blijven het is beladen met tromboflebitis en trombo-embolische complicaties.

Heparine is geen venotoon en kan de conditie van de bloedvaten niet verbeteren, maar:

• helpt bij het elimineren van mogelijke ontstekingsprocessen;
• lost bloedstolsels op en voorkomt de vorming ervan;
• heeft een lokaal anesthetisch effect;
• bestrijdt wallen en vermoeidheid in de onderste ledematen;
• leidt tot verbeterde microcirculatie;
• heeft een stimulerend effect op metabolische processen in weefsels.

Bij de behandeling van spataderen wordt heparinezalf gebruikt in combinatie met andere methoden.

De dosering en duur van de behandeling wordt bepaald door de behandelende arts. In de regel wordt het medicijn meerdere keren per dag gedurende 2 tot 4 weken op de aangetaste huid aangebracht.

De op de huid aangebrachte zalf moet worden ingewreven totdat deze volledig is opgenomen.

Als de medicatie niet effectief is, moet deze worden vervangen in overleg met een specialist.

aambeien

Pathologische veranderingen in de bloedvaten van het rectum tijdens de zwangerschap treden op om de volgende redenen:

• constipatie;
• overmatige druk op het rectum van het hoofd van het ongeboren kind in de laatste fasen;
• bloedstroming in de rectale aderen als gevolg van de bloedtoevoer naar de bekkenorganen;
• hormonale veranderingen in het lichaam.

Aambeien brengen niet alleen een gevoel van ongemak en pijn bij de patiënt, maar kunnen ook leiden tot:

• bloedingen van de anus, die het optreden van bloedarmoede veroorzaken;
• ontstekingsprocessen;
• trombose;
• necrotische veranderingen in aambeien;
• verhoogde pijn en bloeden uit de anus tijdens de bevalling.

In deze pathologie worden op heparine gebaseerde zalven en gel gebruikt om zich te ontdoen van externe en interne aambeien. Het gebruik van het product leidt tot de volgende gevolgen:

• eliminatie van pijn en zwelling;
• het minimaliseren van het risico op bloedstolsels;
• eliminatie van ontstekingen;
• normalisatie van de bloedsomloop.

Wanneer de externe vorm van de ziekte in de acute periode of om de vorming van bloedstolsels te voorkomen, is het raadzaam om heparine zalf te gebruiken.

De zalf wordt niet aanbevolen in het laatste trimester van de zwangerschap vanwege het bloedverdunnende effect van heparine en het risico van mogelijk ernstige uteriene bloeding tijdens de bevalling, evenals:

• bedreigde miskraam;
• eventuele schade aan de rectale mucosa en de huid rond de anus.

In het geval van externe aambeien, gaas of een verband, gedrenkt in op heparine gebaseerde zalf of gel, wordt aangebracht op het getroffen gebied en gefixeerd. De duur van de therapie wordt bepaald door een specialist en, in de regel, niet langer dan 14 dagen.

In het geval van interne aambeien, vindt de behandeling van pathologische veranderingen plaats met behulp van een speciale tampon, die dagelijks gedurende 12-14 dagen in de endeldarm wordt ingebracht.

Heparine zalf kan worden vervangen door rectale zetpillen die heparine bevatten.

Goed effect heeft het medicijn "Gemo-Pro", dat wordt aangeduid in het tweede en derde trimester van 1 zetpil in de ochtend en de avond.

Het gebruik van rectale zetpillen is verboden in de volgende gevallen:

• tumorprocessen in het rectum;
• infectieziekten;
• bloeden;
• verminderde bloedstolling;
• overgevoeligheid voor ingrediënten.

zwelling

Gewoonlijk duidt overmatige ophoping van vocht in bepaalde delen van het lichaam op een schending van de bloedcirculatie tijdens het samendrukken van de bloedvaten door de zich uitbreidende baarmoeder, evenals op onjuiste voeding. Maar zwelling kan ook optreden met bepaalde pathologische veranderingen in het lichaam geassocieerd met het werk van de nieren en andere organen.

Voor een effectieve behandeling van oedeem is het nodig om de oorzaak van hun verschijning te identificeren, wat alleen door een specialist kan worden gedaan.

Samen met andere behandelingsmethoden voor oedeem wordt heparine voorgeschreven in de vorm van een zalf en gel, die anti-exudatieve effecten hebben en ook effectief zijn bij het vasthouden van vocht in het weefsel.

De tool wordt toegepast op probleemgebieden en erover gewreven. De zalf wordt één tot twee weken 2 tot 3 keer per dag gebruikt.

Opgemerkt moet worden dat als het optreden van oedeem gepaard gaat met mechanische schade, het medicijn 24 uur na de botsing of verwonding wordt gebruikt om mogelijke interne bloeding te voorkomen.

Preventie van striae

Door hormonale veranderingen in het lichaam van een zwangere vrouw is de productie van collageen en elastine verminderd. De huid verliest zijn elasticiteit en elasticiteit, wat leidt tot het scheuren van de binnenlaag. Herstel vindt plaats in een korte tijd, maar houdt verband met littekens (paarse of rode strepen).

Na de geboorte worden de littekens geleidelijk helderder en bijna onmerkbaar, maar verdwijnen ze in de regel niet helemaal.

Het medicijn vermindert aanzienlijk het uiterlijk van striae.

Heparine-injectie

Heparine in de vorm van injecties wordt voorgeschreven aan zwangere vrouwen op voorwaarde van absolute indicaties in de vorm van significante problemen met de bloedstolling.

De moderne geneeskunde omvat het gebruik van heparine met laag moleculair gewicht voor trombofilie en om te voorkomen dat:

• de vorming van bloedstolsels in de placenta, die beladen is met een miskraam, ernstige bloedingen, pre-eclampsie, extreem klein gewicht van de pasgeborene;
• het verschijnen van bloedstolsels in de vaten van de onderste ledematen;
• longembolie.

Heparine-injecties zijn zeer pijnlijk en worden dagelijks in het abdominale gebied gemaakt.

De berekening van de dosering van het medicijn gebeurt door een arts, afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt en de ernst van de pathologie.

De mening van deskundigen over heparine-injecties tijdens de zwangerschap is fundamenteel verschillend van elkaar. Sommigen van hen geloven dat het medicijn behoorlijk effectief is, anderen ontkennen volledig het gebruik ervan.

Contra-indicaties en ongewenste effecten

Heparine in welke vorm dan ook zal niet worden gebruikt als u overgevoelig bent voor de componenten ervan.

Heparine wordt niet aanbevolen voor uitwendig gebruik in de volgende gevallen:

• met ulceratieve necrotische manifestaties;
• verminderde integriteit van de huid als gevolg van verwondingen.

Met de nodige voorzichtigheid moet heparine in dergelijke situaties worden behandeld:

• terwijl het aantal bloedplaatjes wordt verminderd;
• veelvuldig bloeden.

Heparine-injecties hebben een veel groter aantal contra-indicaties. Ze zijn niet van toepassing in gevallen waarin:

• verhoogde bloeding, die wordt waargenomen als gevolg van sommige ziekten (vasculitis, hemofilie, enz.);
• aortadissectie werd gedetecteerd tijdens intracraniaal aneurysma;
• antiphospholipid syndroom wordt waargenomen;
• patiënt leed aan een traumatisch hersenletsel.

Injecties met heparine worden ook niet aanbevolen als:

• AG wordt niet gecontroleerd;
• de patiënt lijdt aan cirrose van de lever, vergezeld van een schending van de slokdarmaders;
• Het maagdarmkanaal wordt aangetast door erosieve en ulceratieve formaties;
• een operatie waarbij de prostaat, ogen, galblaas, lever, enz. werden uitgevoerd.

Heparine zalf of gel kan plaatselijke irritatie veroorzaken. Injectie is vaak een manifestatie van overgevoeligheid, die wordt uitgedrukt door hypertensie van de huid, medicijnkoorts, rhinitis, urticaria, pruritus, bronchospasmen, anafylactische shock. Heparine-injecties kunnen hoofdpijn en duizeligheid, tekenen van maagvergiftiging, trombocytopenie en inwendige bloedingen veroorzaken. Lokale manifestaties zijn ook mogelijk, uitgedrukt door hematomen, pijn, etc.

Het verloop van de behandeling moet gepaard gaan met periodieke bloedafnamen voor analyse, die de stolling ervan bepalen. Als de procedure langer dan een week duurt, moeten er ten minste om de 3 dagen tests worden uitgevoerd.

Bovendien kan het gebruik van heparine een tekort aan calcium in het lichaam veroorzaken, dat wordt aangevuld met voedingssupplementen.

Abrupt stoppen van de heparinebehandeling is ongewenst. De dosering van het medicijn moet geleidelijk worden verlaagd.

De benoeming van heparine dient uitsluitend door een specialist te worden uitgevoerd. Alleen de behandelende arts kan bepalen of het medicijn tijdens de zwangerschap geschikt is en identificeert het risico op mogelijke complicaties.