Trombo-embolische complicaties: typen, oorzaken en risico's, detectie, behandeling en preventie

Trombo-embolische complicaties zijn nogal een ernstig probleem bij operaties, omdat ze niet alleen een ernstige postoperatieve periode veroorzaken, maar ook kunnen leiden tot een plotselinge dood van de patiënt. Volgens de statistieken sterven jaarlijks ongeveer 100 duizend patiënten in Rusland door plotselinge longembolie (PE). Sterfte in de ontwikkeling van massale pulmonaire trombo-embolie is ongeveer 5%. Trombo-embolie wordt weergegeven door trombus gevormd in het lumen van de bloedvaten en door de bloedstroom naar het lichaam gedragen. Vaker vormen zich bloedstolsels in het lumen van de onderste ledematen en vallen dan in de rechterhelft van het hart en verder in de slagaders van de longen.

Ongeacht de grootte van de trombus wordt een slagader met een bepaalde diameter geblokkeerd, waardoor het gebied van het longweefsel dat door de takken wordt aangeleverd en de geblokkeerde slagader verlaat, geen adequate voeding krijgt en het weefsel sterft. Hoe groter de trombus, hoe groter het lumen van de afgesloten slagader, hoe groter het aantal takken dat geen bloed ontvangt, hoe meer cellen in het uitgestrekte deel van de long zullen sterven. De dood of necrose van cellen wordt longinfarct genoemd. Dit is een pathognomonisch morfologisch kenmerk van pulmonaire trombo-embolie (PE).

longembolie gevolgd door longinfarct

Als een longinfarct als gevolg van obstructie van de longslagader door een trombus tot de nederlaag van een grote hoeveelheid longweefsel leidt, treedt acuut cardiopulmonaal en respiratoir falen op, wat leidt tot de dood zonder behandeling. Dat is de reden waarom de preventie van trombo-embolie in de postoperatieve periode een van de dringende problemen van chirurgie is.

Maar trombo-embolie van de longslagader is gevaarlijk voor patiënten, niet alleen chirurgisch, maar ook urologisch, trauma, gynaecologisch en verloskundig profiel. Dat wil zeggen, voor alle patiënten voor wie een operatie gepland of al uitgevoerd is.

Naast longembolie omvatten trombo-embolische complicaties trombose van de inferieure vena cava en acute flebothrombose van de onderste ledematen. Deze trombose is niet alleen een directe achtergrond voor de ontwikkeling van longembolie, maar vormt op zichzelf ook een bedreiging voor de gezondheid van de patiënt.

diepe veneuze trombose van het onderbeen (links) en inferieure vena cava (rechts)

Oorzaken van trombo-embolie

De oorzakelijke factoren van veneuze trombo-embolische complicaties (VTE) kunnen worden onderverdeeld in een normale gestoorde bloedstroom in de aderen van de onderste ledematen, evenals predisponerende factoren.

Alle factoren die bijdragen aan de activering van de zogenaamde Virchow's triade kunnen worden toegeschreven aan de eerste groep oorzaken, waarvan de essentie als volgt is. Trombusvorming in het vaatlumen is mogelijk als de bloedstroom in de ader vertraagt, er een schending is van de integriteit van de vaatwand en er een neiging bestaat tot hypercoaguleerbaar bloed. Al deze aandoeningen doen zich voor tijdens de vroege postoperatieve periode bij patiënten met ziekten die noodsituaties of geplande chirurgische ingrepen vereisen.

Derhalve is de ontwikkeling van VTEC mogelijk onder de volgende omstandigheden (het percentage patiënten met veneuze trombo-embolische complicaties van het totale aantal geopereerd) wordt aangegeven tussen haakjes:

• Operaties aan de buikorganen, inclusief therapeutische of diagnostische laparoscopie (19)%,
• Gynaecologische operaties, inclusief therapeutische en diagnostische curettage van de baarmoeder en de keizersnede (11,2%),
• Urologische operaties, waaronder resectie van prostaatadenomen (7,1%),
• Neurochirurgische operaties (24%),
• Operatie voor kwaadaardige tumoren van verschillende lokalisatie (30%),
• Prothetische knie- of heupgewrichten, evenals een gecombineerde verwonding en fracturen die een operatie of langdurige immobilisatie (immobilisatie) van de patiënt vereisen (84%).

Predisponerende factoren zijn onder meer:

1. Geslacht - bij vrouwen worden bloedstolsels in de aderen vaker gevormd door hormonale kenmerken,
2. Leeftijd - hoe ouder de persoon, hoe groter de kans op bloedstolsels in de aderen,
3. Leefstijl - "sedentair" en zittend werk dragen bij aan de stagnatie van bloed in de aderen,
4. De aanwezigheid van spataderen in de onderste extremiteiten - hoe meer knopen en hoe hoger het falen van de kleppen van de aderen, hoe langzamer de bloedstroom door het vat en hoe groter de neiging tot bloedplaatjesaggregatie,
5. Acceptatie van hormonale anticonceptiva (COC's - gecombineerde orale anticonceptiva), die de reologische eigenschappen van bloed significant veranderen,
6. Erfelijke aandoeningen van het bloedstollingssysteem - trombofilie of een neiging tot verhoogde trombose.

Hoe het risico van VTEC beoordelen?

Elke chirurgische arts die een operatie voor zijn patiënt plant, moet in staat zijn om de risico's van trombo-embolische complicaties te beoordelen, en in het bijzonder het risico op het ontwikkelen van longembolie.

De risicobeoordeling van VTEC wordt bepaald op basis van de aard van de chirurgische ingreep:

• Een laag risico op trombo-embolische complicaties in de postoperatieve periode bij chirurgische patiënten wordt gekenmerkt door ongecompliceerde kleine operaties. Het risico van longembolie tijdens de uitvoering ervan is minder dan 0,2% van het totale aantal operaties, inclusief 0,002% van de fatale gevallen als gevolg van massale trombo-embolie. Deze omvatten laparoscopische interventies, urethrale urologische manipulaties van de prostaat.
• Gemiddeld risico met de incidentie van trombose bij minder dan 5% van de geopereerde patiënten is kenmerkend voor grote operaties. Deze omvatten verwijdering van de galblaas, appendectomie met complicaties (phlegmonous, gangrenous appendicitis), keizersnede of amputatie van de baarmoeder, verwijdering van een deel van de maag of darmen, verwijdering van prostaatadenoom met trans-vesiculaire toegang.
• Interventies die gepaard gaan met een hoge incidentie van VTEC (meer dan 80% van de trombose in de diepe aderen van de benen, meer dan 40% van de trombose in de vena cava inferior en meer dan 10% van de longembolie, inclusief fatale afloop) omvatten geavanceerde chirurgie - het verwijderen van kwaadaardige gezwellen, trauma en orthopedische operaties met gewrichtsprothetiek, evenals neurochirurgische ingrepen.

In dit opzicht impliceert de eerste groep operaties een laag risico van VTEC, de tweede groep - een middelmatige risicograad, en de derde groep - een hoog risico van VTEC.

Wat zijn de symptomen van trombo-embolische complicaties?

Complicaties zoals diepe veneuze trombose van de onderste ledematen, gekenmerkt door uitgesproken pijn in de onderbenen en in de voet, vergezeld door een blauwe of paarse huid onder de plaats van trombose. Deze symptomen zijn te wijten aan het feit dat wanneer een ader wordt geblokkeerd, er geen bloed uit de ledemaat stroomt, wat leidt tot gebogen pijn. Zelfs een klein ongemak in een of beide ledematen na een operatie mag niet worden overgelaten zonder de aandacht van de arts.

acute veneuze trombose van de benen

Longembolie heeft manifestaties van verschillende ernst. Soms, vanwege de onbeduidendheid van de symptomen van longembolie van kleine takken, kan het niet herkend worden, wat leidt tot complicaties van de longen en het hart, bijvoorbeeld de ontwikkeling van chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie.

Typisch, longembolie van kleine takken gaat gepaard met aanvallen van droge hoest of bloedspuwing met pijn op de borst van verschillende lokalisatie. Vaak heeft de patiënt aanvallen van plotselinge kortademigheid en een gevoel van gebrek aan lucht. Er kan een verlies van bewustzijn zijn.

Massale longembolie wordt gekenmerkt door ernstige pijn in de borst, kortademigheid, bloedspuwing en cyanose (blauw) van de huid van het gezicht, de nek, de oorlellen en de borst, strikt tot aan de horizontale lijn tussen de tepels. Klinische dood kan onmiddellijk optreden, zonder dat de behandeling een biologische dood wordt. In sommige gevallen kan de patiënt gewoon opstaan ​​en sterven.

Diagnose van VTEC

De diagnose van diepe veneuze trombose van het onderbeen of inferieure vena cava kan worden bevestigd door echografie van de bloedvaten.

Röntgenfoto's van longembolie (Fig.: NSC "Institute of Cardiology ND Strazhesko")

Longembolie wordt bevestigd door radiografie van de borstkas, maar de afwezigheid van karakteristieke radiologische tekens is geen reden om de diagnose uit te sluiten. Met andere woorden, de diagnose van trombo-embolie, zelfs met een normale röntgenfoto van OGK, kan worden gemaakt op basis van klinische gegevens.

Verplicht onderzoek in gevallen van vermoedelijke VTEC is een bloedtest voor D-dimeer, evenals een onderzoek naar het bloedstollingssysteem (indicatoren van INR, fibrine, bloedstollingstijd, geassocieerde partiële trombinetijd - APTTV, protrombinetijd - PTV en protrombine-index - PTI).

Na een uitgebreide beoordeling van de verkregen gegevens, begint de behandeling.

Behandeling van trombo-embolische complicaties

Elke arts moet onthouden dat het sterftecijfer voor massale longembolie zonder behandeling meer dan 90% bedraagt, dus de therapie moet zo snel mogelijk worden gestart.

Het belangrijkste principe van de behandeling is om een ​​bloedstolsel op te lossen en om een ​​overtreding in de bloedstolling te corrigeren. In dit opzicht worden de volgende geneesmiddelen intraveneus toegediend aan de patiënt op de intensive care-afdeling:

• Nismoleculaire heparines - heparine in een dosis van 31-33 000 E / dag gedurende 5-7 dagen of enoxaparine in een dosis van 180 mg / dag gedurende 5-7 dagen,
• Trombolysepreparaten - streptokinase bij een dosis van 250.000 IE in de eerste 30 minuten, vervolgens 100.000 IE op de eerste dag of alteplase bij een dosis van 100 mg op de eerste dag.

Warfarine in een dosis van 10 mg wordt gedurende 5-7 dagen van de getabletteerde geneesmiddelen gebruikt.

cava-filter dat bloedstolsels verzamelt

Als er bewijs is voor de patiënt, kan een chirurgische behandeling van trombose worden uitgevoerd - het plaatsen van een cava-filter in het lumen van de onderste vena cava of embolectomie van de inferieure vena cava.

De indicaties voor een operatie zijn als volgt:

1. Terugkerende longembolie tijdens adequate antistollingstherapie,
2. Uitgebreide of progressieve trombose van de inferieure vena cava,
3. Geplande of uitgevoerde operatie bij een patiënt met een voorbijgaand longembolie.

Preventie van trombo-embolische complicaties

Preventieve maatregelen voor trombose en trombo-embolie kunnen worden onderverdeeld in fysieke en farmacologische.

De eerste groep omvat de vroege activering van de patiënt na de operatie (gedurende 2-3 dagen), het dragen van compressiekousen voor en na de operatie, evenals intermitterende pneumocompressie. Het dragen van compressieondergoed voorkomt dat bloed uit de stasis in de aderen van de onderste extremiteiten komt, wat het risico op trombose aanzienlijk vermindert. Dus, het dragen van elastisch golfen tot op de knie vermindert het risico op longembolie tot 8,6% bij patiënten met een hoog risico, terwijl kousen in de lies worden gedragen - tot 3,2%. Het dragen van compressieondergoed bij patiënten met lage en matige graden van VTEC-risico vermindert het risico op trombose en trombo-embolie in het algemeen tot 0%.

Compressiebreisels kunnen worden gekocht voor alle patiënten die zijn ingepland voor een operatie in een apotheek of in een orthopedische salon. Als de operatie wordt uitgevoerd in een noodgeval, moeten familieleden van de patiënt hem zo snel mogelijk na de operatie kousen of sokken geven.

Intermitterende pneumocompressie is het opleggen van een manchet die lucht injecteert, afwisselend op de enkel en op de dij met een andere druk - 20 mm Hg in het onderbeen en 35 mm Hg in de dijzone. Dit helpt de bloedstroom door de aderen van de onderste ledematen te verbeteren.

Farmacologische profylaxe wordt uitgevoerd met behulp van subcutane toediening van vroege heparine (al twee uur vóór de operatie, 5000 IU) en vervolgens toediening in een dosis van 5000 IU x 3-4 maal per dag gedurende 7-10 dagen. Bovendien ontvangen patiënten die geen contra-indicaties hebben voor het innemen van warfarine deze gedurende 1,5 tot 1,5 maand in een dosis van 2,5 mg / dag.

Preventie van veneuze trombo-embolische complicaties bij ziekenhuispatiënten

Over het artikel

Voor citaat: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Preventie van veneuze trombo-embolische complicaties bij ziekenhuispatiënten // Borstkanker. 2001. №3. Pg 110

Russian State Medical University vernoemd naar N.I. Pirogov

De afgelopen jaren zijn enteneuze trombo-embolische complicaties (VTEC) een actueel medisch probleem geworden. Tegen de achtergrond van een algemene afname van de operationele mortaliteit worden veneuze trombose en longembolie de dominante postoperatieve complicaties. Trombo-embolie van de longslagaders, inclusief die met een fatale afloop, is helaas niet ongebruikelijk in verschillende chirurgische ziekenhuizen. Vooral bedreigend is de stand van zaken in trauma- en orthopedische afdelingen, waar VTEC wordt waargenomen bij meer dan de helft van de patiënten. Even verontrustend is de situatie in de verloskunde. In economisch ontwikkelde landen neemt longembolie I-III plaatsen in de structuur van moedersterfte in. Trombose van diepe aderen van de onderste ledematen is ook het lot van veel patiënten in therapeutische ziekenhuizen. Volgens gegeneraliseerde gegevens is de frequentie ervan bij patiënten met een hartinfarct gemiddeld 24% en bij beroerte 42%.

Het zou niet overdreven zijn om te zeggen dat patiënten met VTEC gemakkelijk gevonden kunnen worden in ziekenhuisafdelingen van welke aard dan ook. Tegelijkertijd vertegenwoordigen klinisch gediagnosticeerde trombose en embolie vaak slechts het zichtbare "topje van de ijsberg", omdat in sommige gevallen veneuze trombose asymptomatisch is, of gediagnosticeerd nadat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen, en de statistische gegevens rekening houden met de enorme longembolie die tot de dood leidde..

De economische kosten van diagnose en behandeling van VTEC zijn aanzienlijk en hebben een sterke neiging om wereldwijd te stijgen. Bovendien is het noodzakelijk om daaraan de materiële en morele verliezen toe te voegen van de langdurige en niet altijd succesvolle behandeling van chronische veneuze insufficiëntie en postembolische pulmonale hypertensie, invaliditeit van patiënten, een significante vermindering van hun sociale activiteit en kwaliteit van leven. De klassieke bewering dat elke ziekte makkelijker te voorkomen is dan te genezen, is volledig van toepassing op veneuze trombose, gezien hun brede verspreiding, mogelijke ernstige complicaties, ernstige gevolgen, economische en sociale betekenis. Ondertussen is dit axioma nog geen richtlijn voor actie voor alle artsen in relatie tot de WEC.

Voordat we het hebben over het preventieprogramma van VTEC, is het raadzaam om ons te concentreren op risicogroepen, d.w.z. die patiënten die een reële dreiging van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen hebben. Dit bepaalt ook de mogelijkheid van de ontwikkeling van longembolie, aangezien trombose in het systeem van de inferieure vena cava als hoofdbron dient.

Talrijke klinische onderzoeken hebben aangetoond dat het risico op VTEC vooral hoog is bij patiënten:

• in de postoperatieve periode

• met traumatische letsels van botten en gewrichten

• voldoen aan bedrust

• met genetisch bepaalde trombofilie

• het accepteren van hormonale preparaten die oestrogenen bevatten

• zwangere vrouwen (vooral in het derde trimester) en vrouwen die in de zwangerschap werken.

Op zijn beurt wordt de kans op het ontwikkelen van veneuze trombose in elke groep beïnvloed door vele factoren: zwaarlijvigheid, leeftijd, comorbiditeit, genomen medicijnen, verworven trombofiele toestanden van verschillende genese, enz. Bij geopereerde patiënten zijn de duur van de chirurgische ingreep, het volume en trauma van het allergrootste belang, lokale compressie van bloedvaten, type anesthesie, de mate van beperking van de mobiliteit van patiënten in de postoperatieve periode.

Bij het plannen van preventieve maatregelen die zijn onderverdeeld in fysiek (mechanisch) en farmacologisch, moet men overwegen alle mogelijkheden te gebruiken voor het corrigeren van de factoren die de ontwikkeling van veneuze trombose bepalen.

Dit verwijst in de eerste plaats naar postoperatieve trombose. Gegevens van een onderzoek uitgevoerd bij het IX All-Russian Congress of Surgeons (Volgograd, 2000) toonden aan dat 73% van de respondenten meer bang is voor longembolie dan voor bloedingen. Tegelijkertijd voert slechts 47% van de clinici altijd een beoordeling van het risico van VTEC uit vóór de operatie. Slechts 19% van de chirurgen gebruikt verplicht elastische compressie van de onderste ledematen (een toegankelijke maatregel om trombose te voorkomen). Gewoonlijk (73%) is het gebruik van compressie beperkt tot gevallen van uitgesproken spataderen. 63% van de chirurgen gebruikt de profylactische behandeling van anticoagulantia met een hoog risico op trombose. Een zeer bemoedigend feit, vooral omdat dit aantal jaren geleden niet meer dan 15% bedroeg. Veel meer chirurgen behandelen echter de massale pulmonale trombo-embolie die zich in de postoperatieve periode ontwikkelde als een fatale onvermijdelijkheid en beschouwden het niet als "haar" complicatie.

In de Russische Federatie worden jaarlijks meer dan 8 miljoen operaties uitgevoerd, wat het mogelijk maakt om je voor te stellen hoe groot de patiëntenpopulatie van VTEC is in verband met chirurgische interventie. Het is duidelijk dat niet alle geopereerde patiënten het risico op trombose even hoog hebben. Dienovereenkomstig is de hoeveelheid vereiste preventieve maatregelen verschillend. Voor praktische doeleinden is de verdeling van patiënten in groepen van laag, gemiddeld en hoog risico op VTEC gerechtvaardigd, afhankelijk van de toestand van de patiënt en factoren die samenhangen met chirurgische agressie.

De behoefte aan preventieve maatregelen bestaat bij alle patiënten zonder uitzondering. Hun volume moet echter toereikend zijn voor de klinische situatie en economisch verantwoord zijn. Het is raadzaam om de volgende regels te volgen:

• De preventiemethode moet in overeenstemming zijn met de mate van gevaar van VTEC - patiënten met een hoog risico hebben een hoger beschermingsniveau nodig.

• Het is noodzakelijk om te voorkomen dat "standaard" profylaxe wordt voorgeschreven - dit kan onvoldoende zijn bij patiënten met een hoog risico

• Gebruik geen anticoagulantia als er geen bewijs is (reëel risico op VTEC), gezien de mogelijke complicaties

• Bij het kiezen van een methode om VTEC te voorkomen, is het raadzaam om de kosten en economische haalbaarheid ervan te overwegen.

Preventieve maatregelen moeten al in de pre-operatieve periode worden toegepast, doorgaan tijdens en na de operatie.

Voor een geplande operatie is een effectief en toegankelijk meetinstrument het actieve gedrag van de patiënt. Het is noodzakelijk om hier aandacht aan te schenken, omdat De kleine ziekenhuisruimte beperkt de mobiliteit van patiënten aanzienlijk. Het is raadzaam om fysiotherapie te geven, het gebruik van eenvoudige simulators, frequente wandelingen op zijn minst langs de gang van de afdeling. De patiënt moet van tevoren worden gewaarschuwd voor het extreme belang van vroege activering in de onmiddellijke postoperatieve periode, noodzakelijk in de eerste plaats voor de ritmische samentrekking van de kuitspieren.

Het actieve gedrag van de patiënt draagt ​​bij aan de versnelling van de bloedstroom en voorkomt veneuze stasis. Elastische compressie van de benen heeft hetzelfde doel: elastische verbanden of kousen, die geleidelijk de druk van de periferie in de proximale richting verminderen.

In de groep met een laag risico (ongecompliceerde operaties die tot 45 minuten duren bij relatief gezonde patiënten), zijn deze niet-specifieke preventieve maatregelen bij de overgrote meerderheid van de patiënten voldoende. Preventieve antistollingstherapie lijkt in dergelijke omstandigheden niet gerechtvaardigd door de risico-batenverhouding en economisch kostbaar.

Voor patiënten met matig risico (grote interventies, ouder dan 40 jaar, obesitas, postpartumperiode, ernstige comorbiditeit), is er naast de eerder genoemde maatregelen behoefte aan profylactische toediening van anticoagulantia. In de internationale klinische praktijk worden hiervoor heparines met laag molecuulgewicht (LMWH) gebruikt, waarvan een belangrijk voordeel vergeleken met conventionele, niet-gefractioneerde heparine (UFH), de significant langere duur van het antithrombotische effect is na een enkele subcutane injectie (zie tabel). Voor profylactische doeleinden worden kleine doses LMWH gebruikt: 20 mg (0,2 ml) enoxaparine (Clexane) 1 keer per dag onder de huid van de buik, of 2500 IU dalteparine 1 maal per dag of 0,3 ml nadroparin 1 keer per dag. De introductie van LMWH begint 2 uur vóór de interventie en gaat door met dezelfde dosis gedurende ten minste 7 tot 10 dagen, totdat de patiënt volledig is geactiveerd. Met LMWH moet eraan worden herinnerd dat deze geneesmiddelen in volledig verschillende eenheden worden gedoseerd dan normale (ongefractioneerde) natriumheparine en niet onderling uitwisselbaar zijn.

Profylactische toediening van UFH is mogelijk, maar minder gewenst, omdat het een significant lagere biologische beschikbaarheid en een beetje voorspelbaar anticoagulerend effect heeft en vaak heparine-geïnduceerde trombocytopenie en osteoporose veroorzaakt. UFG wordt gebruikt in een dosis van 5000 IE 2-3 keer per dag onder de huid van de buik.

Een ernstige fout is het herkennen van het optreden van anticoagulante profylaxe van trombose 2-3 dagen na de operatie, zoals soms wordt aanbevolen, omdat phlebothrombosis begint zich eerder te ontwikkelen, vaak al op de operatietafel. Slechts in een beperkt aantal gevallen, met een hoog risico op intraoperatieve bloedingen, kan de toediening van heparine enkele uren worden uitgesteld. Bij een spoedoperatie, wanneer het stollingspotentieel van de patiënt niet bekend is, is het acceptabel om na de operatie anticoagulantia toe te dienen, maar niet later dan 12 uur na de voltooiing ervan.

Het is raadzaam om af te zien van de introductie van anticoagulantia in deze groep patiënten alleen met neurochirurgische en oftalmologische interventies, wanneer zelfs minimale bloeding het grootste risico vormt. Bij deze patiënten moeten intermitterende pneumocompressie en gastrocnemius simulatoren actief worden gebruikt.

Bij een hoog risico op VTEC (uitgebreide traumatische interventies, kanker, de noodzaak van langdurige immobilisatie, diepe veneuze trombose en longembolie in de anamnese, trombofilie), samen met anticoagulante therapie, is het noodzakelijk om mechanische maatregelen te gebruiken om de veneuze bloedstroom in de onderste ledematen te versnellen. Preventieve doses van anticoagulantia moeten worden verhoogd. In dit opzicht, om bloedingen tijdens de operatie te voorkomen, kan de eerste introductie van LMWH 12 uur vóór de operatie worden gedaan. Clexane wordt 1 keer per dag 40 mg (0,4 ml), dalteparine - 5000 IE 2 maal daags, nadroparin - 0,4 ml gedurende de eerste 3 dagen, daarna 0,6 ml per dag (voor gewicht van de patiënt) toegediend. ongeveer 80 kg). De aanbevolen dosis UFH - 5 000-7 500 IU 3-4 keer per dag onder de huid van de buik. Een verdere toename in het aantal toegediende UFH heeft geen significante invloed op het profylactische effect, maar verhoogt het aantal hemorragische complicaties aanzienlijk.

Er zijn ook zogenaamde speciale gevallen waarbij operaties worden uitgevoerd tegen de achtergrond van een reeds bestaande veneuze trombose of longembolie. In een dergelijke situatie, met drijvende, embologische trombose, wordt een cava-filterimplantatie of implantatie van de onderste vloer van de ader uitgevoerd, en LMWH of reguliere heparine moet worden gebruikt in therapeutische doses.

We achten het noodzakelijk om aandacht te schenken aan het extreme belang van de vroegste activering van de patiënt in de postoperatieve periode, het voortdurende gebruik van elastische compressie. Bij geplande operaties zijn er weinig interventies, waarna (uiteraard met voldoende anesthesie) het onmogelijk zou zijn om de patiënt de volgende dag op te tillen en ten minste een tiental stappen met de afdeling te doen.

Van groot belang is de methode van anesthesie. Het gebruik van regionale anesthesie vergemakkelijkt dus aanzienlijk de loop van de postoperatieve periode en reduceert meerdere malen de kans op het ontwikkelen van VTEC.

Al het bovenstaande dient als een ander argument voor uitbreiding van de behandelingspraktijk in de eendaagse ziekenhuisomgeving, waarbij het aantal en het bereik van minimaal invasieve endoscopische interventies wordt verhoogd.

Momenteel gebruikte preventieve maatregelen staan ​​niet toe dat in 100% van de gevallen de vorming van trombose in de diepe aderen van de onderste ledematen wordt uitgesloten, maar wanneer ze worden gebruikt, is het realistisch om de incidentie van trombotische complicaties te minimaliseren, die ten minste 2 van de 3 dodelijke longembolieën kunnen voorkomen. In de Russische Federatie is het systematisch profylactisch gebruik van moderne anticoagulantia (LMGH's) helaas nog steeds eerder uitzondering dan regel. Verwijzingen naar de mogelijkheid van bloeden op de achtergrond van profylactische doses van LMWH hebben geen goed onderbouwd bewijs, hoewel, inderdaad, in 1-3% van de gevallen dergelijke complicaties kunnen voorkomen, voornamelijk in de vorm van wondhematomen. Meer grondige hemostase lost dit probleem op. De kans op bloedingen kan niet worden vergeleken met de frequentie van VTEC en de ernst van de gevolgen.

In sommige gevallen, vooral na orthopedische operaties, op de achtergrond van post-trombotische aderveranderingen, met trombofilieën, wanneer er een risico is op trombose in de late postoperatieve periode, moet de behandeling met anticoagulantia langer dan 7-10 dagen worden voortgezet, inclusief na ontslag uit het ziekenhuis. Voor deze doeleinden kunnen op poliklinische basis LMWH's worden gebruikt, geproduceerd in de vorm van wegwerpbare spuiten die geschikt zijn voor het zelf injecteren van patiënten. Een andere optie om profylactische maatregelen voort te zetten is om over te schakelen op indirecte anticoagulantia (warfarine, syncumar, fenylin). Het gebruik van profylactische indirecte anticoagulantia in de onmiddellijke postoperatieve periode is niet gerechtvaardigd vanwege de onvoldoende effectiviteit van gefixeerde kleine doses en de hoge frequentie van hemorragische complicaties bij het gebruik van therapeutische doseringen.

De principes van VTE-preventie in traumatologie zijn vergelijkbaar met die bij geopereerde patiënten, omdat er veel overeenkomsten zijn in de pathogenese van trombusvorming. Ik wil alleen maar herinneren aan het feit dat tot 10% van de patiënten ouder dan 50 jaar met een femurfekfractuur sterven aan een massale longembolie zonder chirurgische ingreep. Het hoge risico op veneuze trombose na ernstig letsel is reden voor anticoagulante profylaxe. Het begint binnen 36 uur na een blessure. Het gebruik van LMWH verdient ook de voorkeur boven conventioneel heparine, omdat het veel minder waarschijnlijk is dat het osteoporose veroorzaakt. De gebruiksduur van LMWH dient niet minder dan 10 dagen te zijn. Daarnaast gebruiken ze actief voet- en beenmassage, bewegingen van de vroege ledematen, maximale vermindering van bedrust. Het gebruik van intermitterende pneumatische compressie voor letsels van de onderste ledematen is soms onmogelijk of moeilijk.

Zwangerschap en bevalling. Tijdens de zwangerschap, vooral in het derde trimester, is het noodzakelijk maatregelen te nemen om hypodynamie te bestrijden. Gedoseerde lichaamsbeweging, fysiotherapie, actieve wandelingen voor het slapengaan zijn goede preventieve maatregelen. De veneuze uitstroom van de onderste ledematen verbetert, congestie in de bekkenaderen wordt verminderd. Spiercontractie zorgt voor een toename van de concentratie van een belangrijke antithrombotische factor - weefselplasminogeenactivator. Om overgewicht te elimineren, moet het gebruik van geraffineerde koolhydraten en dierlijke vetten worden beperkt.

Het is noodzakelijk om (vanaf het eerste trimester) elastische verbanden of medische compressie te dragen van de I-II compressieklassen, goed gekozen in grootte, die de uitstroom door de diepe aderen aanzienlijk verbeteren en spatadertransformatie van de subcutane aderen met mogelijke ontwikkeling van tromboflebitis voorkomen. Voor hetzelfde doel wordt aangeraden het voeteneind van het bed met 10-15 cm omhoog te brengen. Elastische compressie van de onderste ledematen is verplicht tijdens de bevalling, evenals in de postpartumperiode (4-6 weken).

Het is ook belangrijk om emotionele stress bij zwangere vrouwen te voorkomen. Stressrespons kan activering van het trombogene potentieel van het hemostatische systeem en remming van fibrinolyse veroorzaken.

Vrouwen die tijdens de zwangerschap een veneuze trombose ondergingen, zouden LMWH moeten krijgen, eerst in therapeutische doses en daarna in profylactische vorm, aangezien indirecte anticoagulantia gecontraïndiceerd zijn. We hebben positieve ervaringen met langdurig gebruik van clexane bij zwangere vrouwen met veneuze trombose. Omdat indirecte anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn bij zwangere vrouwen, wordt preventie van recidiverende veneuze trombose uitgevoerd met het gebruik van profylactische doses heparines, die langdurig zijn (in feite tot aan de bevalling). Verplichte elastische compressie van de onderste ledematen.

Na de geboorte wordt heparine geleidelijk vervangen door antivitamine K en de behandeling wordt gedurende minstens 4-6 weken voortgezet, hoewel de optimale duur van deze behandeling nog niet is vastgesteld. In de postpartumperiode moet de vroegste activering en fysiotherapie worden aanbevolen.

Een discussie over de preventie van VTEC zou onvolledig zijn zonder de mogelijkheid van hun ontwikkeling bij therapeutische patiënten te vermelden. Hoog risicofactoren voor trombose in hen zijn in veel opzichten in overeenstemming met de eerder genoemde. Dit is obesitas, langdurige immobilisatie, falen van de bloedsomloop, diepe veneuze trombose van de onderste ledematen in de geschiedenis, enz. In de regel worden fysieke maatregelen ter verbetering van de veneuze uitstroom, inclusief haalbare motoriek, evenals desaggreganten en flebotonica, als profylaxe gebruikt. Het beste effect wordt gegeven door het gebruik van LMWH (Enoxaparin (Clexane), 40 mg per dag, dalteparine - 5000 IE 2 maal daags, nadroparin - 0,4-0,6 ml per dag). Het gebruik van geneesmiddelen die oestrogenen bevatten, moet zoveel mogelijk worden beperkt als er een voorgeschiedenis is van veneuze trombotische laesies.

De moeilijkste taak is de preventie van VTEC bij patiënten met genetisch bepaalde trombofiele aandoeningen. De taak op de agenda moet worden beschouwd als een biochemische screening van dergelijke schendingen. Bij overdracht aan veneuze trombose bij patiënten met bepaalde trombofilie (bijvoorbeeld AT-III-deficiëntie) kan levensbedreigend gebruik van de minst toxische coumarinen (warfarine) gerechtvaardigd zijn.

Tot slot, laten we het hebben over de economische kant van de WHO-kwestie. Velen beschouwen anticoagulante profylaxe als onredelijk duur. Inderdaad, de kosten van Clexan op een standaard preventieve cursus is ongeveer $ 52. De kosten van alleen conservatieve behandeling van phlebothrombosis (ten minste $ 300) en met name pulmonale arteriële trombo-embolie (meer dan $ 900) zijn echter vele malen hoger, zelfs als u de kosten van behandeling van chronische veneuze insufficiëntie in de late post-trombotische periode niet in overweging neemt. Doelgerichte preventie van VTEO maakt het niet alleen mogelijk om het leven en de gezondheid van vele duizenden patiënten te behouden, maar ook aanzienlijke budgetfondsen voor de Russische gezondheidszorg.

Preventie van trombo-embolische complicaties

Veneuze trombo-embolische complicaties (VTEC), die diepe veneuze trombose (DVT) en pulmonaire arterie-trombo-embolie (PE) combineren, behoren tot de veel voorkomende oorzaken van morbiditeit en mortaliteit en vormen daarom een ​​van de meest urgente medische problemen die van invloed zijn op de praktijk van artsen van verschillende specialismen.

Epidemiologische gegevens: de incidentie van DVT in de algemene bevolking is ongeveer 160 per jaar, met een fatale PEPA-snelheid van 60 per 100.000 van de bevolking, en deze cijfers groeien gestaag. Longembolie (PE) in hoogontwikkelde landen is gestaag gestegen naar de derde plaats in frequentie, na IHD en beroerte, als de doodsoorzaak bij hart- en vaatziekten.

Verschillende chirurgische ingrepen in de een of andere graad zijn geassocieerd met het risico op het ontwikkelen van VTEC. Van alle geopereerde, klinisch gemanifesteerde longembolieën komt in 2,3-10,5% van de gevallen voor. Longembolie heeft stevig plaats 2-3 in de structuur van sterfte in chirurgische ziekenhuizen. Van deze complicatie sterft 0,1-0,4% van de geopereerde patiënten. Longembolie is de oorzaak van 5% van de sterfgevallen na algemene chirurgie en 23,7% na orthopedische operaties.

Veneuze trombose kan optreden wanneer de bloedcirculatie wordt verstoord (bloedstasis), het endotheel van de vaatwand wordt beschadigd, het bloed een verhoogd vermogen heeft om bloedstolsels te vormen (hypercoagulatie en remming van fibrinolyse), evenals een combinatie van deze oorzaken. De meest significante voor het optreden van veneuze trombose zijn hemodynamische stoornissen (langzame bloedstroom). Onder deze omstandigheden speelt de activering van bloedstollingsprocessen, leidend tot de vorming van fibrine, een sleutelrol bij de vorming van een bloedstolsel.

De kans op veneuze trombose is groter als de patiënt congenitale of verworven trombofilie heeft Veel gevallen van "onverwachte" veneuze trombose en pulmonaire trombo-embolie (met name bij jongeren zonder ernstige klinische risicofactoren) kunnen verband houden met de aanwezigheid van trombofilie. Trombose bij patiënten met trombofilie kan worden geïnitieerd door chirurgie, trauma, zwangerschap en bevalling, d.w.z. die aandoeningen die gepaard gaan met weefselbeschadiging, veranderingen in vasculaire tonus en hormonale niveaus. Hoog risico op flebothrombosis bestaat bij patiënten met maligne neoplasmata.

Schade aan de veneuze wand, overtreding van de integriteit van de endotheliale laag en blootstelling van de subendothele zone zijn belangrijke mechanismen die trombose initiëren. Oorzaken zijn onder meer directe schade bij het installeren van endovasale katheters, intravasculaire apparaten (filters, stents, enz.), Aderprothetiek, trauma, chirurgie. Hypoxie, virussen, endotoxinen veroorzaken schade aan het endotheel. Uitgebreide chirurgische ingrepen, ernstige mechanische letsels, massaal bloedverlies, wijdverspreide brandwonden, infectieziekten en sepsis omvatten een systemisch ontstekingsreactiemechanisme bestaande uit de productie en afgifte in de bloedbaan van een groot aantal biologisch actieve verbindingen (histamine, serotonine, complementfragmenten, leukotriënen, bradykinine, relaxatiefactor schepen). De cytokine cascade activeert leukocyten en bevordert hun adhesie aan het endotheel. De krachtige oxidanten die worden uitgezonden door geactiveerde leukocyten veroorzaken de dood van endotheelcellen met de daaropvolgende blootstelling van de subendotheliale laag.

Verstoring van de bloedstroom wordt veroorzaakt door spataderen, compressie van bloedvaten van buitenaf (tumoren, cysten, inflammatoire infiltraten, vergrote uterus, botfragmenten) en vernietiging van het klepapparaat na eerdere flebothrombosis. Een van de belangrijke redenen voor het vertragen van de bloedstroom is immobilisatie, wat leidt tot disfunctie van de spier-veneuze pomp. Bij chirurgische en therapeutische patiënten die gedwongen worden om te voldoen aan bedrust, leidt bloedsomloop insufficiëntie, naast het vertragen van de bloedstroom, tot een toename van veneuze druk, vasodilatatie en een toename in bloedviscositeit. Polycytemie, erytrocytose, dehydratie, dysproteïnemie, een significante toename van het fibrinogeengehalte, verhoging van de viscositeit van het bloed, vertragen van de bloedstroom, wat op zijn beurt ook bijdraagt ​​tot de vorming van trombus.

Bij chirurgische patiënten hangt het risico op veneuze trombose af van het trauma (omvang) en de duur van de operatie. Even belangrijk zijn de somatische status van de patiënt op het moment van de operatie, de aanwezigheid van comorbiditeiten, met name het cardiovasculaire systeem, het type anesthesie, dehydratie en de duur van immobilisatie. De klinische situaties waarin niet-chirurgische patiënten ernstig het optreden van VTEC zouden moeten vrezen, worden hieronder weergegeven.

- Ernstige myocardiale contractiele disfunctie;

- Ernstige longziekte (vooral bij ernstig ademhalingsfalen, mechanische ventilatie);

- Sepsis, acute infectie (longontsteking, etc.);

- Hormoontherapie, chemotherapie, radiotherapie bij kankerpatiënten;

- Compressie van aderen (tumor, hematoom, enz.);

- Ziekten van het centrale of perifere zenuwstelsel met plegia of diepe parese van een of beide onderste ledematen

- Leeftijd> 40 jaar (met toenemende risico's, normale cijfers> 40,> 60 en> 75 jaar)

- Bedrust (meer dan 3 dagen), lange zitpositie (bijvoorbeeld een luchtvlucht van meer dan 3 uur);

- Gebruik van orale anticonceptiva die oestrogenen bevatten, of hormoonvervangingstherapie;

- Ontstekingsziekten van de dikke darm;

- Veneuze trombose en / of pulmonale trombo-embolie in de geschiedenis;

- Spataderen van de onderste ledematen;

- Katheter in centrale ader;

- Zwangerschap en de dichtstbijzijnde postpartumperiode (tot 6 weken);

Preventie van veneuze trombo-embolische complicaties bij chirurgische patiënten.

Bij chirurgische patiënten moet de preventie van VTEC uitgebreid zijn en zijn gestart vóór de operatie, onmiddellijk na opname in het ziekenhuis.

Voor de operatie

- Bij een hoog risico op het ontwikkelen van VTEC is het nodig om de duur van de pre-operatieve periode (met geplande chirurgie) te verkorten: poliklinisch onderzoek van de patiënt uitvoeren, fysiotherapie op grote schaal toepassen, massage, fysiotherapie stimulerende actie (bij afwezigheid van contra-indicaties).

- Een belangrijke rol wordt gespeeld door het voorkomen van overeten door patiënten die zich in ongebruikelijke omstandigheden bevinden, zonder de mogelijkheid te hebben hun vrije tijd rationeel te gebruiken. Blijkbaar verslechtert deze omstandigheid het risico op trombose vóór de operatie. Gezien onze mentaliteit, wanneer veel familieleden een patiënt bezoeken en met geschenken komen, is dit erg belangrijk;

- Het dragen van elastische kousen of, bij gebrek daaraan, elastisch verband, evenals pneumatische compressie van de onderste ledematen kan continu worden uitgevoerd in de perioperatieve periode - de normale adertoon wordt gehandhaafd terwijl de spiertonus afneemt als gevolg van bedrust of ontspanning tijdens de operatie;

- Aandoeningen in het hemostatische systeem van de hypercoagulatieve aard worden gecorrigeerd door het gebruik van heparines (UFH, LMWH), antibloedplaatjesagentia of herscorrectors.

Heparines. Regelmatige heparine - niet-gefractioneerde heparine - UFH. Het effect ontwikkelt zich snel - intraveneus binnen 10-15 minuten, subcutaan binnen 30-40 minuten. Relatief korte actie - 6-8 uur. Benoemd 3-4 keer per dag. Het effect wordt goed gecontroleerd door de stollingstijd (VSC) te bepalen of door de APTT te veranderen.

Heparines met laag molecuulgewicht (LMWH). Clexane en Fraxiparin. Het effect is langzamer en duurt 18-24 uur. 1-2 keer per dag geïntroduceerd, wat als een groot voordeel wordt gepresenteerd. Het effect is onmogelijk te beheersen.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat met antitrombine (ATIII) -deficiëntie de werkzaamheid van eventuele heparines laag is en de patiënt in feite niet wordt voorzien van anticoagulante profylaxe. Als de patiënt azotemie heeft of neigt tot hypocoagulatie, dan is er een reëel risico op hemorragische complicaties.

Antiplatelet agents - aspirine, trombose, cardiomagnyl, Plavix. Sommige patiënten nemen deze geneesmiddelen voor hartziekten. Het wordt niet aanbevolen om deze medicijnen in de perioperatieve periode te annuleren, behalve in gevallen waar er maagaandoeningen zijn, of als er sprake is van een dreiging van hemorragische complicaties. Parenterale antibloedplaatjesaggregatiemiddelen - pentoxifylline, klokkengelui - hebben hun effectiviteit niet aangetoond.

Reokorrektory. Alle synthetische colloïden (dextranen, HES-preparaten).

- Zeer zorgvuldig en op verantwoorde wijze moet u de aanbevelingen van de introductie van LMWH 2 uur vóór de operatie benaderen. Heel vaak verhoogt het de bloeding tijdens de operatie. Het is noodzakelijk om rekening te houden met de aard, het volume en de invasiviteit van de operatie - met een uitgebreid wondoppervlak is het beter om af te zien van pre- en intraoperatieve toediening van LMWH. De toediening van heparine dient 12 uur vóór de operatie te worden gestopt en als profylaxe op hemodilutie gericht. Bij het uitvoeren van epidurale of spinale anesthesie, LMWH annuleren ten minste 24 uur vóór de operatie!

Tijdens de operatie

- Preventie van bloedsomloop en weefselhypoxie - normale macro- en microcirculatie;

- Zorgvuldige behandeling van de grote vaten, vooral tijdens manipulaties in het kleine bekken, zorgvuldige behandeling van de stompen van grote aderen zijn duidelijke maar niet altijd vervulde voorwaarden voor het voorkomen van trombose en embolie.

Na de operatie

- Normovolemische hemodilutie, die de reologische eigenschappen van bloed verbetert en de bloedstroomsnelheid verhoogt. De optimale hematocriet is 30% -35%;

- Attente houding ten opzichte van de benoeming van substitutietransfusies;

- Tijdige correctie van volemie en zuur-basislijnaandoeningen;

- Preventie van hypoxie, hypercapnie - tijdige en adequate behandeling van ademhalingsinsufficiëntie, waarbij narcotica niet als analgetica worden gebruikt;

- Eerder enterale voeding. Parenterale voeding, vooral met het gebruik van vetemulsies, mag alleen worden uitgevoerd als het onmogelijk is om voldoende enterale voeding te geven;

- Vroegtijdige activering van patiënten;

- Aanwijzing van NSAID's - analgetica onmiddellijk na de operatie om de 8 uur. Ze verminderen de bloedplaatjesactiviteit, stabiliseren het vasculaire endotheel en remmen de ontstekingsproducten die de hypercoagulatie kunnen stimuleren;

- Heparine 2,5-5ys.ED p / k elke 4-6 uur tijdens de eerste postoperatieve dagen tot normalisatie van de stollingstijd of aPTT;

- NMG is 2 maal daags een profylactische dosis, de eerste injectie 6-12 uur na de operatie bij afwezigheid van hemorragische complicaties - een droge wondverband en een normale afvoer door de riolering. U kunt beginnen met de introductie van LMWH parallel aan heparine. Het is vooral effectief bij hypercoagulatie en korte stollingstijden. Het is erg belangrijk om door te gaan met de introductie van LMWH na overdracht van de intensive care;

- Ga door met het innemen van trombose of Plavix zodra de functie van het spijsverteringskanaal is hersteld;

- De bepaling van indicaties en tactieken van complexe drugspreventie in de postoperatieve periode moet ook opzettelijk en competent worden overwogen, rekening houdend met mogelijke complicaties van de tegenovergestelde aard - bloedingen. Het is niet nodig om opnieuw-correctoren en antibloedplaatjesaggregatiemiddelen aan te wijzen met hemodilutie die al aanwezig is. Het complexe "NSAID's + hercorrectors + antiaggreganten + heparines" kan bloedingen veroorzaken!

Veneuze trombo-embolische complicaties

VENEUZE THROMBOEMBOLISCHE COMPLICATIES

Veneuze trombo-embolische complicaties (VTEC), waaronder diepe veneuze trombose (DVT), veneuze trombose (TPV, tromboflebitis) en longembolie (PEH), blijven nog vele decennia een belangrijk klinisch probleem dat betrekking heeft op de patiënt met elke pathologie. specialiteiten.

Trombotische laesie van het veneuze bed van de onderste ledematen, vooral de diepe aderen, is een acute aandoening die ontstaat als gevolg van de complexe werking van een aantal factoren. Elk jaar worden 1,2 tot 1,4 gevallen van DVT en 0,5-0,6 gevallen van PE geregistreerd in de algemene populatie voor elke 1000 personen. Tegelijkertijd neemt de frequentie van VTEC toe met de leeftijd, met een waarde van 5 gevallen per 1000 mensen per jaar bij personen ouder dan 80 jaar. Elk jaar worden ongeveer 1 miljard VTEC-episodes geregistreerd in de Europese Unie, waarvan een derde een dodelijke longembolie is. Extrapolatie van deze gegevens naar de bevolking van de Russische Federatie suggereert dat elk jaar een cohort van "veneuze" patiënten in ons land met 90-100 duizend toeneemt.

De onmiddellijke bedreiging van het leven van de patiënt is niet geassocieerd met de trombotische laesie van het veneuze bed, maar met longembolie. Binnen een maand na detectie van DVT sterft 6% van de patiënten eraan. Na een longembolie te hebben gehad, kan de mortaliteit in de eerste paar maanden 17,4% bereiken. Maar zelfs het succesvolle resultaat van de acute periode betekent niet dat het probleem verdwijnt. Op de lange termijn na diepe veneuze trombose wordt een post-trombotische ziekte (PTB) van het onderste lidmaat gevormd, vergezeld door een diepe desorganisatie van het werk van het veneuze systeem van de onderste ledematen met een grote kans op het ontwikkelen van trofische ulcera bij afwezigheid van adequate behandeling. Een andere mogelijke complicatie van longembolie is chronische postembolische pulmonale hypertensie (CPHPS), die zich ontwikkelt in de uitkomst van een gemeenschappelijke obstructie van het pulmonale arteriële bed. Ernstige HPALH gedurende 5 jaar leidt tot de dood van 10-15% van de patiënten die een massale longembolie hebben gehad.

Los daarvan is er het probleem van intrahospital VTEO. Onder ziekenhuispatiënten neemt de incidentie van veneuze trombo-embolie meer dan 100 keer toe en wordt jaarlijks waargenomen met een frequentie van 96 gevallen per 1000 gehospitaliseerde patiënten. Ondanks de actieve ontwikkeling en introductie van methoden voor de preventie van VTEC, is hun ziekenhuisfrequentie de afgelopen decennia niet alleen niet afgenomen, maar ook voor DVT 3,1 keer verhoogd, voor longembolie - met 2, 5 keer.

• Veneuze trombo-embolische complicaties - een collectief concept dat trombose van de onderhuidse, diepe aderen combineert, evenals pulmonaire trombo-embolie.
• Diepe veneuze trombose - de aanwezigheid van een bloedstolsel in een diepe ader, die de afsluiting kan veroorzaken.
• Trombose van de vena saphena (tromboflebitis) - de aanwezigheid van een bloedstolsel in de vena saphena, dat meestal gepaard gaat met een klinisch bepaalde ontsteking.
• Pulmonale arteriële trombo-embolie - (pulmonaire trombo-embolie, longembolie) - toegang tot de slagaders van de longcirculatie van de bloedstolsels-embolieën, die uit de aderen van de grote cirkel migreerden.
• Post-trombotische ziekte is een chronische ziekte veroorzaakt door organische laesie van de diepe aderen als gevolg van eerdere trombose. Gemanifesteerd door verstoorde veneuze uitstroom uit de aangedane ledemaat.
• Chronische postembolische pulmonale hypertensie - een pathologische aandoening veroorzaakt door chronische occlusie of stenose van het pulmonale arteriële bed na longembolie, die gepaard gaat met de ontwikkeling van chronische long hartaandoeningen.

Het mechanisme van intravitale vorming van bloedstolsels in de bloedvaten wordt beschreven door een triade die in 1856 werd ontdekt door de Duitse morfoloog Rudolf Virchow, die schade aan de vaatwand omvat, de bloedstroom vertraagt ​​en de viscositeit van het bloed verhoogt (coagulatie).

Het meest significant voor het optreden van veneuze trombose zijn hemodynamische aandoeningen (bloedstroom vertraagt) en hypercoagulatie (verhoogde bloedstolling). Onder deze omstandigheden speelt de activering van bloedstollingsprocessen, leidend tot de vorming van fibrine, een sleutelrol bij de vorming van een bloedstolsel.

De kans op veneuze trombose is groter als een persoon aangeboren of verworven trombofilie heeft - d.w.z. een aandoening die wordt gekenmerkt door een neiging tot trombose vanwege een gebrek aan natuurlijke anticoagulantia. Veel gevallen van "onverwachte" veneuze trombose en pulmonaire trombo-embolie (met name bij jonge mensen zonder ernstige klinische risicofactoren) kunnen verband houden met de aanwezigheid van trombofilie. Chirurgische ingreep, trauma, zwangerschap en bevalling kunnen trombose veroorzaken bij patiënten met trombofilie. die aandoeningen die gepaard gaan met weefselbeschadiging, veranderingen in vasculaire tonus en hormonale niveaus. Hoog risico op flebothrombosis bestaat bij patiënten met maligne neoplasmata.

Schade aan de veneuze wand met een schending van de integriteit van de binnenste endotheliale voering is een belangrijk mechanisme dat trombose initieert. Oorzaken zijn onder meer directe schade bij het installeren van intravasculaire katheters en andere apparaten (filters, stents, enz.), Aderprothetiek, trauma, chirurgie. Hypoxie, virussen, endotoxinen veroorzaken schade aan het endotheel. Uitgebreide operaties, ernstige mechanische letsels, massaal bloedverlies, veelvoorkomende brandwonden, infectieziekten en sepsis omvatten het systemische ontstekingsreactiemechanisme, dat bestaat uit de productie en afgifte in de bloedbaan van een groot aantal biologisch actieve verbindingen (histamine, serotonine, fragmenten van het complement, leukotriënen, bradykinine, relaxatiefactor schepen). De cytokine cascade activeert leukocyten en bevordert hun adhesie aan het endotheel. De krachtige oxidanten die worden uitgezonden door geactiveerde leukocyten veroorzaken de dood van endotheelcellen met de daaropvolgende blootstelling van de subendotheliale laag.

Verstoring van de bloedstroom wordt veroorzaakt door spataderen, compressie van bloedvaten van buitenaf (tumoren, cysten, inflammatoire infiltraten, vergrote uterus, botfragmenten) en vernietiging van het klepapparaat na eerdere phlebothrombosis. Een van de belangrijke redenen voor het vertragen van de bloedstroom is het gedwongen verblijf in een stationaire toestand (gipsimmobilisatie, skeletale tractie, langdurige vlucht of autotravel), wat leidt tot disfunctie van de musculo-veneuze pomp van de benen. Bij therapeutische patiënten die gedwongen worden om te voldoen aan bedrust leidt het falen van de bloedsomloop, naast het vertragen van de bloedstroom, tot een toename van de veneuze druk, een toename in de diameter van de aderen, een toename van de viscositeit van het bloed. De belangrijkste therapeutische ziekte kan leiden tot uitdroging, veranderingen in de verhouding van stolling en anticoagulatiesystemen van het bloed en het risico op veneuze trombose aanzienlijk verhogen. Het is bekend dat de meerderheid van de patiënten in een multidisciplinair ziekenhuis met VTEC patiënten zijn met een therapeutisch profiel.

Bij chirurgische patiënten hangt het risico op veneuze trombose af van het trauma (omvang) en de duur van de operatie. Even belangrijk zijn de algemene toestand van de patiënt op het moment van de operatie, de aanwezigheid van comorbiditeiten, het type anesthesie, uitdroging en de duur van het verblijf op bedrust.

Belangrijke risicofactoren voor veneuze trombose en longembolie:

Matig verhogen van het risico op veneuze trombo-embolie:

• Age. Na 40 jaar is er een toename in de frequentie van VTEC, die zelfs meer uitgesproken is bij mensen ouder dan 60 jaar. De maximale frequentie wordt waargenomen na 80 jaar.
• Overgewicht en obesitas. Bij patiënten met overgewicht is er een toename van het aantal procoagulante factoren in het bloed (PAI-1). Obesitas kan ook gepaard gaan met gestoorde glucosetolerantie, hypertensie, hoge bloedvetwaarden (hypertriglyceridemie), die samen wordt beschouwd als "metabools X-syndroom" en vaak wordt gekenmerkt door verhoogde bloedviscositeit en een neiging tot hypercoagulatie.
• Chronisch hartfalen Graad 2 voor Obraztsova-Strozhesko; 3-4 klassen volgens de functionele classificatie van de New York Heart Association (NYHA). Hartfalen wordt gekenmerkt door een aanzienlijke schending van de veneuze uitstroom uit de onderste ledematen, veneuze congestie. De situatie wordt verergerd door de inname van nitroperparatov, met een significant vaatverwijdend effect.
• Spataderen en andere chronische veneuze aandoeningen gaan ook gepaard met langzamere veneuze uitstroom en bloedstasis.
• Acceptatie van oestrogeenbevattende geneesmiddelen (orale anticonceptie, hormoonvervangende therapie in de postmenopauzale periode). Vrouwelijke geslachtshormonen hebben een negatief effect op de adertoon, verergeren de uitstroom van veneus bloed en verhogen ook de cogulatie-activiteit van het bloed, waardoor het risico op trombose toeneemt.
• Acceptatie van selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (tamoxifen).
• Zwangerschap en de dichtstbijzijnde postpartumperiode (6 weken) worden gekenmerkt door aanzienlijke hormonale veranderingen, de overheersing van oestrogenen in het bloed, hemoconcentratie, wat leidt tot een significante toename van de bloedstolling.
• Langdurige bedrust, immobilisatie (gips, skeletale tractie) gedurende meer dan 3 dagen, langdurig door de lucht of autotravel (meer dan 8 uur) leiden tot veneuze congestie als gevolg van de afwezigheid van activiteit van de musculo-veneuze pomp van het onderbeen.
• Katheterisatie van de centrale ader gaat gepaard met beschadiging van de endotheliale bekleding van het vat en draagt ​​op deze plaats bij aan de vorming van een bloedstolsel.
• Acute ontstekingsziekten (pneumonie, colitis) gaan gepaard met de afgifte van een aanzienlijk aantal inflammatoire mediatoren en stollingsfactoren.
  
• De compressie van de aderen door volumevorming (meestal op het niveau van het kleine bekken) leidt tot een aanzienlijke verstoring van de veneuze bloedstroom en bloedstasis.
• Andere oorzaken: nefrotisch syndroom (verlies van grote hoeveelheden antitrombine-3), paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (koude intravasculaire hemolyse van erytrocyten), myeloproliferatieve ziekten (verhoogde bloedviscositeit als gevolg van een overmaat aan bloedcellen).

Verhoog het risico op veneuze trombo-embolie aanzienlijk:

• Oncologische ziekte.
• Tumoren zijn een bron van krachtige stollingsthermische factoren (weefseltromboplastine), intrinsieke factoren die de bloedstolling verhogen, en specifieke antilichamen kunnen worden gevormd in reactie op tumorcellen, waardoor procoagulatieve bloedverschuivingen (paraneoplastisch syndroom) worden veroorzaakt. Onder de kankers die de achtergrond vormen voor veneuze trombose, zijn er meer algemene kankers van de pancreas, hersenen, maag, dikke darm, long, prostaat, nier, eierstok.
• Parese en verlamming als gevolg van een verminderde cerebrale (beroerte) bloedsomloop of letsel. Aan de ene kant leidt immobiliteit tot stagnatie van het bloed in de aderen van het been, aan de andere kant draagt ​​beschadiging van het hersenweefsel bij tot de afgifte van een groot aantal bloedstollingsfactoren.
• VTEO-afleveringen in de geschiedenis.
• Trombofilie is een aangeboren of verworven neiging tot trombose, die familiaal van aard kan zijn. Lees meer over de meest voorkomende vormen van trombofilie in het betreffende gedeelte.
• Sepsis is een systemische ontstekingsreactie die wordt gekenmerkt door een ongecontroleerde afgifte van enorme hoeveelheden ontstekingsmediatoren die leiden tot endotheliale disfunctie en overlijden, die op zijn beurt door het lichaam wordt beschouwd als schade aan het vat en de stollingscascade begint.