Systemische vasculitis. Classificatie.

Afhankelijk van het kaliber van de aangetaste bloedvaten, worden de volgende hoofdvormen van systemische vasculitis onderscheiden.

Schade aan schepen van groot kaliber.

Reuscellen (temporale) arteritis - granulomateuze ontsteking van de aorta en de belangrijkste vertakkingen met een laesie van de extracraniale takken van de halsslagader, voornamelijk de temporale ader. Het ontwikkelt zich meestal bij patiënten ouder dan 50 jaar en wordt vaak gecombineerd met reumatische polymyalgie.

Takayasu-arteritis - granulomateuze ontsteking van de aorta en de hoofdtakken, meestal vanaf de leeftijd van 50 jaar.

Schade aan schepen van gemiddeld kaliber.

Nodulaire polyarteritis is een necrotiserende ontsteking van de midden- en kleine slagaders zonder glomerulonefritis of vasculitis van arteriolen, haarvaten en venulen.

De nederlaag van de schepen van klein kaliber.

Wegener-granulomatose is een granulomateuze ontsteking waarbij de luchtwegen zijn betrokken en necrotiserende vasculitis die kleine en middelgrote bloedvaten (haarvaten, venulen, arteriolen en slagaders) aantast met de ontwikkeling van necrotiserende glomerulonefritis.

Churg-Strauss-syndroom is een granulomateuze ontsteking waarbij de luchtwegen zijn betrokken die geassocieerd zijn met astma en eosinofilie, en necrotiserende vasculitis die de kleine en middelgrote bloedvaten aantast.

Classificatiecriteria.

Indelingscriteria voor polyarteritis nodosa (Ligthboot R.W.Jr., Michei B.A., Bio D.A. et al., 1990).

Verlies van lichaamsgewicht sinds het begin van de ziekte, die 4 kg of meer is, niet gerelateerd aan eetgewoonten, etc.

Mesh livedo: vlekkerige, mesh veranderingen in het huidpatroon op de ledematen en het lichaam.

Pijn of tederheid van de testikels: een gevoel van pijn of gevoeligheid in de testikels, niet geassocieerd met infectie, trauma, etc.

Myalgie, zwakte of pijn in de spieren van de onderste ledematen: diffuse spierpijn (exclusief de schoudergordel of het lendegebied), spierzwakte of spierpijn in de onderste ledematen.

Mononeuritis of polyneuropathie: de ontwikkeling van mononeuropathie, multiple mononeuropathie of polyneuropathie.

De ontwikkeling van arteriële hypertensie met een diastolische bloeddruk van meer dan 90 mm Hg.

Verhoogd bloedureum (> 40 mg%) of creatinine (> 1324,5 μmol / L) in het bloed, niet geassocieerd met uitdroging of verminderde urineproductie.

Hepatitis B-virusinfectie: de aanwezigheid van HB_sAg (hepatitis B-oppervlakte-antigeen) of serumantistoffen tegen hepatitis B-virus.

Arteriografische veranderingen: aneurysma's of occlusies van de viscerale arteriën gedetecteerd tijdens angiografie, niet geassocieerd met atherosclerose, fibromusculaire dysplasie en andere niet-inflammatoire ziekten.

Biopsie: histologische veranderingen die de aanwezigheid van granulocyten in de arteriële wand aangeven.

De aanwezigheid van drie of meer criteria stelt u in staat om een ​​diagnose te stellen met een sensitiviteit van 82,2% en een specificiteit van 86,6%.

Indelingscriteria voor Wegener-granulomatose (Levit R.Y., Jauci A.S., Bloch D.D. et al., 1990)

Ontsteking van de neus en mond: zweertjes in de mond, etterende of bloederige loopneus.

Veranderingen in de longen tijdens röntgenonderzoek: knobbeltjes, infiltraten of gaatjes in de longen.

Veranderingen in urine: microhematurie (> 5 rode bloedcellen in het gezichtsveld) of ophoping van rode bloedcellen in urinesediment.

Biopsie: granulomateuze ontsteking in de slagaderwand of in de perivasculaire en extravasculaire ruimte.

Als u een patiënt van twee of meer criteria kent, kunt u een diagnose stellen met een gevoeligheid van 88% en een specificiteit van 92%.

Indelingscriteria voor het Charg-Strauss-syndroom (Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T. et al., 1990)

Astma: ademhalingsmoeilijkheden of diffuus piepende ademhaling tijdens inademing.

Allergiegeschiedenis: seizoensgebonden allergieën (allergische rhinitis) of andere allergische reacties (voedsel, contact), met uitzondering van het geneesmiddel.

Mononeuropathie, multiple mononeuropathie of polyneuropathie van het type "handschoenen" of "kousen".

Migrerende of voorbijgaande pulmonaire infiltraten gedetecteerd door röntgenonderzoek.

Sinusitis: pijn in de neusbijholten van de neusholte of radiografische veranderingen.

Biopsie: accumulatie van eosinofielen in de extravasculaire ruimte.

De aanwezigheid van een patiënt van vier of meer van alle symptomen stelt u in staat om een ​​diagnose te stellen met een gevoeligheid van 85% en een specificiteit van 99%.

Indelingscriteria van Schönlein-Henoch purpura (Mills J.A., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990)

Vage purpura: enigszins verhoogde hemorragische huidveranderingen die niet geassocieerd zijn met trombocytopenie.

De beginleeftijd is minder dan 20 jaar.

Diffuse buikpijn, verergerd na het eten, of intestinale ischemie (mogelijk darmbloeding).

Biopsie: histologische veranderingen, gemanifesteerd door infiltratie van granulocyten van de wanden van arteriolen en venulen.

Als u twee of meer van de criteria voor de patiënt heeft, kunt u een diagnose stellen met een gevoeligheid van 87,1% en een specificiteit van 87,7%.

Indelingscriteria voor Takayasu-arteritis (Arend W.P., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990)

Begin van de ziekte op de leeftijd van minder dan 40 jaar.

Onderbroken claudicatio van de ledematen: zwakte en ongemak in de spieren van de ledematen tijdens beweging.

De verzwakking van de pols in de armslagader: een afname van de pulsatie in één of beide armslagaders.

Het verschil van de systolische bloeddruk> 10 mm Hg. gemeten op de rechter en linker armslagaders.

De ruis gedetecteerd door auscultatie over beide subclaviale slagaders of de abdominale aorta.

Veranderingen in angiografie: vernauwing van het lumen of occlusie van de aorta, de grote vertakkingen in de proximale delen van de bovenste en onderste ledematen, niet geassocieerd met atherosclerose, fibromusculaire dysplasie en andere vergelijkbare omstandigheden (veranderingen in het focale segment).

De aanwezigheid van drie of meer criteria stelt u in staat om een ​​diagnose te stellen met een sensitiviteit van 90,5% en een specificiteit van 97,8%.

Indelingscriteria voor reuzencelarteritis (HunderG.G.etal., 1990).

De ontwikkeling van symptomen van de ziekte bij personen ouder dan 50 jaar.

Het optreden van voorheen onopgemerkte hoofdpijn of een verandering in hun aard en (of) lokalisatie.

Veranderingen in de temporale ader: gevoeligheid voor palpatie of afname van de pulsatie van de temporale aderen, niet geassocieerd met atherosclerose van de cervicale arteriën.

ESR-stijging> 50 mm / uur.

Artery biopsie veranderingen: vasculitis, met voornamelijk mononucleaire infiltratie of granulomateuze ontsteking, meestal met multigelige reuzencellen.

De aanwezigheid van drie of meer criteria stelt u in staat om een ​​diagnose te stellen met een gevoeligheid van 93,5% en een specificiteit van 91,2%.

Microscopische polyangiitis (polyarteritis) is een necrotiserende vasculitis met een kleine hoeveelheid of afwezigheid van immuunafzettingen, die voornamelijk kleine bloedvaten (haarvaten, venules of arteriolen), minder vaak slagaders van klein en middelgroot kaliber aantasten. Het klinische beeld wordt gedomineerd door de verschijnselen van necrotiserende glomerulonefritis en longcapillairen.

Schönlein-Genoh Purpura - vasculitis met overheersende IgA-afzettingen, die kleine bloedvaten aantasten (capillairen, venulen, arteriolen). Betrokkenheid van de huid, darmen en glomeruli van de nier is typisch, vaak gecombineerd met artralgie of artritis.

Essentiële cryoglobulinemische vasculitis is een vasculitis met cryoglobuline-immune afzettingen, die kleine bloedvaten (capillairen, venulen en arteriolen) aantast, voornamelijk van de huid en nier glomeruli, geassocieerd met de aanwezigheid van cryoglobulines in serum.

Huidleukocytoclastische vasculitis is een geïsoleerde huidleukocytoclastische angiitis zonder systemische vasculitis of glomerulonefritis.

Voorbeeld diagnose formulering:

Churg-Strauss-syndroom, act II, bronchiaal astma, stadium III, eosinofilie, migrerende infiltraten in beide longen, DN-II, polypous ethmoiditis, artritis, FC-III, asymmetrische multipele mononeuritis.

Systemische vasculitis. classificatie

Classificatie van systemische vasculitis

Gedurende de onderzoeksperiode van de CB-groep probeerden verschillende auteurs hun nomenclatuur en classificatie te creëren. De meest voorkomende zijn classificaties op basis van het pathomorfologische principe, waarbij het kaliber van het aangetaste vat (voornamelijk klein, medium of groot) en de aard van de vaatwandontsteking (leukocytoclastisch, necrotiserend, granulomateus) de belangrijkste kenmerken blijken te zijn. immunopathologische mechanismen die leiden tot het optreden van inflammatorische infiltratie van de vaatwand.

In de vroege jaren negentig. Twee nieuwe classificatiesystemen voor de scheiding van primaire CB's werden voorgesteld, die hoofdzakelijk dezelfde principes gebruikten. Zo formuleerde het American College of Rheumatology (American College of Rheumatology - ACR) in 1990 de classificatiecriteria voor primaire ST, na analyse van 1020 gevallen in 48 centra in de VS, Canada en Mexico gedurende 5 jaar. De beschikbare criteria stellen ons in staat om onderscheid te maken tussen leidende syndromen met hoge nauwkeurigheid, met behulp van klinische symptomen van de ziekte en aanvullende tests beschikbaar om de basis voor vergelijkende studies te creëren.

De specificiteit en gevoeligheid van de indelingscriteria variëren binnen vrij ruime limieten: 71,0-95,3% voor gevoeligheid en 78,7-99,7% voor specificiteit. Tegelijkertijd moet er rekening mee worden gehouden dat de gepresenteerde criteria niet als diagnostische criteria kunnen worden gebruikt, omdat ze niet zijn getest in de algemene bevolking en bij patiënten met diffuse bindweefselaandoeningen.

In 1994 werden op de internationale conciliatieconferentie in de Verenigde Staten (Chapel Hill Consensus Conference) definities van de 10 meest voorkomende niet-infectieuze ziekten die het meest voorkomen in de klinische praktijk ontwikkeld en voorgesteld, en werden deze onderverdeeld in drie hoofdgroepen: vasculitis van grote, middelgrote en kleine schepen (tabel 8.1). ). Veel aandacht op deze conferentie werd besteed aan de vraag naar de diagnostische betekenis van antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA). Positieve ANCA-vasculitis werd gepresenteerd. Voor de eerste keer werd echter microscopische polyangiitis (MPA) geïdentificeerd als een onafhankelijke nosologische vorm en de belangrijkste differentiële diagnostische tekenen van nodulaire polyarteritis (UE) en MPA werden bepaald.

Tabel 8.1. De belangrijkste klinische vormen van systemische vasculitis (Chapel Hill Consensus Conference, Jennette J. C, Falk R. J., Andrassy K. et al., 1994)

Tegelijkertijd is er sinds 1990 de Internationale Classificatie van Ziekten X Herziening, die is bedoeld voor het rubriceren van alle ziekten en pathologische aandoeningen (Tabel 8.2). Aan de SV-groep is het cijfer M30-M31 toegewezen. Sommige vormen van SV bevinden zich echter in andere kopjes. ICD is geen werkende classificatie. Het kan echter worden gebruikt om de prevalentie van bepaalde vormen van pathologie te beoordelen.

Tabel 8.2. Systemische vasculitis (ICD X-revisie)

Systemische vasculitis

Systemische vasculitis combineert een groep ziekten waarbij er ontsteking en vernietiging van de vaatwanden is, leidend tot ischemie van organen en weefsels. Systemische vasculitis wordt weergegeven door Takayas arteritis, Wegener-granulomatose, nodulaire periarteritis, Behcet-syndroom, thromboangiitis obliterans, reuzencelarteritis, enz. biopsie en viscerale angiografie. Therapie met glucocorticoïden, cytostatica en vasculaire geneesmiddelen kan de schade aan vitale organen verminderen en klinische remissie bereiken.

Systemische vasculitis

Ziekten gepresenteerd door primaire systemische vasculitis ontwikkelen zich onafhankelijk en worden gekenmerkt door niet-specifieke ontsteking van de vaatwanden. Het optreden van primaire systemische vasculitis gaat gepaard met verminderde immuunreactiviteit, meestal veroorzaakt door een infectieus agens. Ontsteking bij systemische vasculitis treft alle lagen van de vaatwand: het kan destructief van aard zijn, vaatocclusie veroorzaken, microcirculatoire stoornissen en als gevolg orgaansischemie tot necrose en hartaanvallen.

Secundaire vasculitis is een element van een andere pathologie en wordt beschouwd als de lokale optionele manifestatie of complicatie (bijvoorbeeld vasculitis met roodvonk, meningitis, tyfus, sepsis, psoriasis, tumoren, enz.). Vaak treft systemische vasculitis mannen van middelbare leeftijd.

Classificatie van systemische vasculitis

Er zijn systemische vasculitis met een laesie van kleine, middelgrote en grote kaliber schepen. De groep van vasculaire laesies van kleine bloedvaten wordt weergegeven door Wegener's granulomatosis, Chardzh-Stross-syndroom, microscopische polyangiitis, essentiële cryoglobulinemische vasculitis en Schonlein-Henoch purpura. Systemische vasculitis met interesse van schepen van middelmatige kaliber omvatten de ziekte van Kawasaki en periarteritis nodosa (polyarteritis). Systemische vasculitis van grote bloedvaten omvat de ziekte van Takayasu en reuzencelarteritis.

Symptomen van systemische vasculitis

De kliniek voor systemische vasculitis omvat verschillende veel voorkomende niet-specifieke symptomen: koorts, verlies van eetlust, asthenie en gewichtsverlies. Huidsyndroom met systemische vasculitis wordt gekenmerkt door hemorragische huiduitslag, ulceratie, huidnecrose. Musculo-articulaire laesies manifesteren zich door myalgie, artralgie, artritis. Veranderingen in het perifere zenuwstelsel bij systemische vasculitis komen voor in de vorm van polyneuropathie of multiple mononeuropathie. Klinische viscerale laesies kunnen beroertes, myocardiaal infarct, schade aan de ogen, nieren, longen, enz. Manifesteren.

Bij niet-specifieke aortoarteritis (ziekte van Takayasu) is de aortaboog met zich daaruit uitstrekkende takken betrokken bij granulomateuze ontsteking. De ziekte manifesteert zich door gegeneraliseerde pijn, microcirculatoire stoornissen in de bovenste extremiteiten, de betrokkenheid van de bloedvaten en de longen, angina, hartfalen. De arteritis van de reuzencel temporaal (de ziekte van Horton), die deel uitmaakt van de groep van systemische vasculitis, treedt op met ontsteking van de halsslagader, tijdelijk, minder vaak de wervelslagaders. De arteriële laesiekliniek manifesteert zich door hoofdpijn, hyperesthesie en zwelling van de huid van het temporale gebied, oculaire symptomen en neurologische stoornissen.

De ziekte van Kawasaki, die optreedt met het slijmvlies-huid-glandulair syndroom, treft kinderen. De kliniek omvat koorts, conjunctivitis, diffuse maculopapulaire uitslag, erytheem, oedeem, schilfering van de huid. In deze vorm van systemische vasculitis worden lymfadenopathie, een lesie van de tong en slijmvliezen opgemerkt. Met de betrokkenheid van de kransslagaders kunnen aneurysma's en hartaanvallen ontstaan.

Nodulaire panarteritis (polyarteritis, periarteritis) wordt gekenmerkt door necrotische veranderingen in de slagaders van gemiddeld en klein kaliber en tekenen van polysysteemlaesies. Tegen de achtergrond van algemene malaise ontwikkelen zich niersyndromen (glomerulonefritis, maligne hypertensie, nierfalen), artralgie, polyneuritis, pneumonitis, coronaritis en micro-slagen.

Schönlein-Henoch-ziekte is een systemische vasculitis die kleine bloedvaten treft als gevolg van streptokokkenfaryngitis van de streptokokkenetiologie. Het komt meestal voor bij kinderen; gaat verder met fijnbevlekte bloedingen, polyarthralgie en polyartritis, abdominaal syndroom, immunocomplex glomerulonefritis.

Allergische angiitis of het syndroom van Churga-Strauss is geassocieerd met eosinofiele infiltratie van vaatwanden; gaat door met de kliniek van bronchiale astma en eosinofiele pneumonie, polyneuropathie. Meestal ontwikkelt bij mensen met een allergische geschiedenis, evenals een bezoek aan tropische landen. In de systemische granulomateuze vasculitis van Wegener zijn de pulmonale en renale bloedvaten aangetast. De ziekte manifesteert zich door de ontwikkeling van sinusitis, necrotiserende rhinitis, hoesten, ademhalingsmoeilijkheden, bloedspuwing, nefritis-symptomen.

Syndroom van hyperergische systemische vasculitis (huid- of leukocytoclastische vasculitis) treedt op bij immunocomplex-ontsteking van de haarvaten, arteriolen en venulen. Typische huiduitingen (purpura, blaren, zweren) en polyartritis. Voor microscopische polyangiitis is de ontwikkeling van necrotiserende arteritis, glomerulonefritis en het capillair van het longbed specifiek.

Systemische vasculitis, optredend in de vorm van essentiële cryoglobulinemie, als gevolg van ontsteking en afsluiting van bloedvaten veroorzaakt door blootstelling aan cryoglobulinecomplexen. Het respons-symptoomcomplex ontwikkelt zich na behandeling met penicillines, sulfonamiden en andere geneesmiddelen; het manifesteert zich als purpura, urticaria, artritis, artralgie, lymfadenopathie, glomerulonefritis. Naar voren gebogen aan regressie van manifestaties na uitsluiting van etiofactor.

Diagnose van systemische vasculitis

Tijdens de diagnose van systemische vasculitis wordt een uitgebreid onderzoek van de patiënt uitgevoerd met het advies van een reumatoloog, neuroloog, nefroloog en andere specialisten. ECG, echocardiografie, echografie van de nieren, radiografie van de longen, etc. worden uitgevoerd ESR-groei is een karakteristiek, maar niet-specifiek teken van systemische vasculitis. In veneus bloed worden antilichamen tegen het cytoplasma van neutrofielen (ANCA) en de CIC bepaald.

Een angiografisch onderzoek onthulde vasculitis van vaten van kleine en middelgrote diameter. De biopsie van de aangetaste weefsels en de daaropvolgende morfologische studie hebben de grootste diagnostische betekenis voor systemische vasculitis.

Behandeling van systemische vasculitis

De belangrijkste stadia van de behandeling van systemische vasculitis bestaan ​​uit het onderdrukken van de hyperimmune respons om klinische en laboratoriumremissie te induceren; het uitvoeren van een immunosuppressieve cursus; behoud van stabiele remissie, correctie van orgaanaandoeningen en revalidatie. De basis van de farmacotherapie van systemische vasculitis is een ontstekingsremmende en immunosuppressieve kuur met corticosteroïde hormonen (prednisolon, dexamethason, triamcinolon, betamethason). Effectief uitvoeren van pulstherapie met methylprednisolon.

Cystostatische geneesmiddelen voor systemische vasculitis worden gebruikt in gevallen van generalisatie en progressie van het proces, maligne renale hypertensie, CNS-laesies, mislukking van de corticosteroïdentherapie. Het gebruik van cytostatica (cyclofosfamide, methotrexaat, azathioprine) maakt onderdrukking van de immuunmechanismen van ontsteking mogelijk. Biologische agentia die TNF (etanercept, infliximab) inactiveren, elimineren ontstekingen effectief en snel; NSAID's (ibuprofen, naproxen, diclofenac).

Therapie met anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers (heparine, dipyridamol, pentoxifylline) is geïndiceerd voor tekenen van hypercoagulatie en DIC. Perifere microcirculatiestoornissen worden gecorrigeerd door de toediening van nicotinezuur en zijn derivaten. Bij de behandeling van systemische vasculitis gebruikte angioprotectors, vasodilatoren, calciumantagonisten.

Naast medicijncursussen in systemische vasculitis, blijken extracorporale hemocorrectiesessies (cryoforese en cascadefiltratie van plasma) circulerende antilichamen en immuuncomplexen uit het bloed te verwijderen. Therapie van gecompliceerde systemische vasculitis vereist de gecoördineerde samenwerking van een reumatoloog, nefroloog, longarts, otolaryngoloog, neuroloog, chirurg, oogarts enz.

Prognose en preventie van systemische vasculitis

Het vooruitzicht van gezondheid en invaliditeit bij systemische vasculitis wordt bepaald door de vorm van de pathologie, de leeftijd van de patiënt en de effectiviteit van de behandeling. Een uitgebreide en gefaseerde behandeling van systemische vasculitis vermindert het aantal fatale en invaliderende uitkomsten.

Preventie van systemische vasculitis bestaat uit het uitsluiten van contacten met infectieuze agentia en allergenen, de afwijzing van ongegronde vaccinaties en het voorschrijven van geneesmiddelen.

HOOFDSTUK 49. SYSTEEMVASCULITES

Systemische vasculitis is een groep van acute en chronische ziekten met een breed scala aan klinische manifestaties. Het belangrijkste pathologische teken van systemische vasculitis is ontsteking van de vaatwand.

CLASSIFICATIE

De verdeling van vasculitis in primaire en secundaire wordt traditioneel gebruikt. De secundaire categorieën omvatten vasculitis, gekenmerkt door een stabiele verbinding met acute en chronische infecties, systemische bindweefselaandoeningen, maligne neoplasmata en andere pathologische aandoeningen. In het geval van primaire vasculitis blijft de etiologische factor onduidelijk.

De meeste moderne classificaties van systemische vasculitis zijn beperkt tot het opsommen van hun nosologische vormen en rekening houdend met het kaliber van de getroffen bloedvaten.

In 1990, de Amerikaanse Verenigingen voor Reumatologie (American College of Rheumatology) publiceerde indelingscriteria 7 vormen van systemische vasculitis: polyartritis nodosa, Churg-Strauss-syndroom, ziekte van Wegener, Henoch purpura-Shonlyayna, vasculitis, overgevoeligheid, Takayasu arteritis en gigantische cel (tijdelijke) arteritis. Het moet benadrukt worden dat het de taak van deze studie was om classificatie (in plaats van diagnostische!) Criteria te creëren en niet om een ​​nomenclatuur van systemische vasculitis te ontwikkelen. Ze zijn gemaakt voor onderzoek, niet voor routinegebruik in de klinische praktijk. Deze criteria hebben niet voldoende gevoeligheid om vroege herkenning te garanderen en daarmee de juiste diagnose van individuele nosologische vormen.

In 1994 werd een nomenclatuur ontwikkeld in Chapel Hill en werden definities van systemische vacu- alen aangenomen. Volgens de consensus in Chapel Hill worden de volgende opties onderscheiden.

• Vasculitis van grote bloedvaten.

n Reuscellige arteritis.

n Arteritis Takayasu.

• Vasculitis van schepen van middelmatige kaliber.

n Nodulaire polyarteritis (klassieke nodosa polyarteritis).

n ziekte van Kawasaki.

• Vasculitis van kleine bloedvaten.

n Wegener-granulomatosis.

n Churg-Strauss-syndroom.

n Microscopische polyangiitis (microscopische polyarteritis).

n Schönlein-Genoh Purpura.

n Essentiële cryoglobulinemische vasculitis.

n Cutane leukocytoclastische vasculitis.

49.1. NIET-SPECIFIEKE AORTOARTERIITIS

Niet-specifieke aortoarteritis (ziekte van Takayasu) is een chronische ontstekingsziekte van de aorta en de hoofdtakken ervan, minder vaak de takken van de longslagader met de ontwikkeling van stenose of occlusie van de aangetaste bloedvaten en ischemie van organen en weefsels.

De prevalentie van de ziekte varieert van 1,2 tot 6,3 gevallen per miljoen inwoners per jaar. Meestal worden vrouwen aangetast (15 keer vaker dan mannen) in de leeftijd van 10 tot 30 jaar. De ziekte komt vaker voor in Azië, Zuid-Amerika, minder vaak in Europa en Noord-Amerika.

PATHOLOGY

Het histologische beeld van niet-specifieke aortoarteritis wordt weergegeven door panarteritis met infiltratie van ontstekingen met mononucleaire en soms gigantische cellen. Immuunafzettingen worden aangetroffen in de wanden van bloedvaten. De proliferatie van de cellen van de binnenbekleding van de slagaders, fibrose, littekens en vascularisatie van het middenmembraan, evenals de degeneratie en breuk van het elastische membraan worden uitgedrukt. De uitkomst van het proces is verharding van bloedvaten. Heeft vaak invloed op Vasas Vasum. Tegen de achtergrond van ontsteking worden atherosclerotische veranderingen vaak zichtbaar in de wanden van de bloedvaten.

CLASSIFICATIE

Er is geen algemeen aanvaarde classificatie. De volgende klinische en morfologische varianten worden onderscheiden (Fig. 49-1): Type I - laesie van de aortaboog en zijn takken (8%); Type II - laesie van de thoracale en abdominale aorta (11%); Type III - laesie van de boog, thoracale en abdominale aorta (65%); Type IV - een laesie van de longslagader en elk deel van de aorta (6%).

Afhankelijk van de aard van de stroom worden de volgende vormen van de ziekte onderscheiden.

• In acute gevallen begint de ziekte met koorts, een uitgesproken gewrichtssyndroom, vergezeld van het vroege optreden van ischemische aandoeningen, een uitgesproken toename van de bloedspiegels van de acute ontstekingsfase.

• In het geval van een subacute kuur wordt koorts waargenomen (tot aan subfebrile waarden), trage (maandenlange) ontwikkeling van symptomen van vasculaire laesies.

• In chronisch beloop ontwikkelt de ziekte zich geleidelijk in de vorm van ischemisch syndroom in de wervelslagader, visuele stoornissen en artralgie.

Bij het formuleren van een diagnose is het noodzakelijk om de aard van het beloop, de klinische en morfologische variant van de laesie van de aorta en zijn vertakkingen en de lokalisatie van het ischaemische syndroom aan te geven.

KLINISCH BEELD

Het ziektebeeld van de ziekte bestaat uit veel voorkomende symptomen en symptomen van laesies van individuele organen.

• Algemene symptomen van de ziekte. Bij het debuut van de ziekte is er vaak lange tijd koorts of een toename van de ESR. Soms waargenomen gewichtsverlies, zwakte, slaperigheid.

• Aantasting van het orgel van het gezichtsvermogen. Oogaandoeningen opgemerkt bij 60% van de patiënten. Ze manifesteren zich door een versmalling van de visuele velden, oogvermoeidheid, een geleidelijke afname van de gezichtsscherpte, diplopie. Soms is er een plotseling eenzijdig verlies van gezichtsvermogen als gevolg van acute occlusie van de centrale retinale slagader met daaropvolgende atrofie van de oogzenuwkop. Studie van de fundusvaten onthult aneurysmata van het netvlies, bloedingen, zelden - netvliesloslating.

• Aorta-aartsyndroom. De term "aorta-aartsyndroom" combineert symptomen veroorzaakt door schade aan de slagaders, waarvan de monden zich in de aortaboog bevinden.

n Geen pols in de radiale aderen.

n Episoden van cerebrale ischemie of beroerte.

n Oftalmologische manifestaties.

• Syndroom van onvoldoende bloedtoevoer naar het gezicht en de nek. Het syndroom van insufficiëntie van de bloedtoevoer naar het gezicht en de hals wordt zeer zelden waargenomen. Trofische stoornissen in de vorm van gangreen van het puntje van de neus en oren, perforatie van het neustussenschot en atrofie van aangezichtsspieren worden beschreven.

• De nederlaag van de CCC. Coronaire bloedvaten worden zelden aangetast, maar het zich ontwikkelende ischemische syndroom en het hartinfarct verslechten de prognose aanzienlijk. Vaker is de hartpathologie geassocieerd met de nederlaag van het omhooggaande deel van de aorta, vergezeld van verdichting en dilatatie van de aorta, gevolgd door de vorming van aortaklep insufficiëntie of aneurysma van de wand. De ontwikkeling van hartfalen vindt plaats op de achtergrond van pulmonale hypertensie of hypertensie, insufficiëntie van de aortaklep. AH-syndroom heeft een renovasculaire genese als gevolg van de betrokkenheid van de nierslagaders in het proces.

De vasculaire laesie heeft een stenotische of occlusieve aard en manifesteert zich door symptomen van progressieve orgaanischemie.

n Het meest voorkomende syndroom van claudicatio intermittens van de bovenste ledematen, geassocieerd met zwakte, vermoeidheid, pijn (meestal unilateraal) in de proximale ledematen, verergerd door lichamelijke inspanning. Echter, zelfs met occlusie van de subclavia-slagaders, wordt uitgesproken ischemie van de ledematen met de ontwikkeling van gangreen niet waargenomen vanwege de ontwikkeling van collaterals.

n Objectieve onderzoeksgegevens: geen pulsatie (of verzwakking) onder de plaats van slagaderocclusie, systolisch geruis over de aangetaste bloedvaten (boven de subclaviale slagader, abdominale aorta). Met de nederlaag van de subclavian slagader het verschil in bloeddruk op de handen bepalen.

• Nierbeschadiging - een gevolg van nierarteriestenose (vaak van invloed op de linker renale arterie). Misschien is de ontwikkeling van glomerulonefritis, trombose van de nierslagader. Zeer zelden wordt amyloïdose van de nieren waargenomen.

• Longschade manifesteert zich door pulmonale hypertensie en komt voor in de klinisch-morfologische versie van type IV-ziekte, meestal in combinatie met een van de bovenstaande symptomen, minder vaak - geïsoleerd.

• Articulair syndroom. Een veel voorkomend symptoom van de ziekte is artralgie, minder vaak voorkomend is polyartritis, dat lijkt op reumatoïde.

• Neurologische stoornissen komen voor op de achtergrond van laesies van de linker (minder vaak de rechter) gewone halsslagader, vertebrale slagaders. Af en toe zien patiënten flauwvallen. De ernst van hersenschade correleert met de mate van stenose van de linker halsslagader; met bilaterale vernauwing is ischemie het meest uitgesproken en kan gecompliceerd worden door beroertes. Schade aan de wervelslagaders wordt gekenmerkt door verminderd geheugen, aandacht en prestaties, die toenemen naarmate de mate van cerebrale ischemie toeneemt.

LABORATORIUM - INSTRUMENTELIJK ONDERZOEK

• Over het algemeen wijzen bloedwaarden op een toename van de ESR.

• Urineonderzoek onveranderd (behalve in die gevallen waarin glomerulonefritis ontstaat).

• Wanneer een biochemische bloedtest indicatoren van de acute fase van ontsteking onthult, waarvan de concentratie correleert met de mate van activiteit van het proces. Reumatoïde factor, antinucleaire AT, AT voor cardiolipine wordt zelden gevonden.

• Aortografie en selectieve angiografie van de getroffen bloedvaten zijn de meest informatieve diagnostische methoden. Identificeer gebieden van stenose en poststenotische expansie, sacculair aneurysma, occlusie van de takken van de aortaboog, verschillend in lokalisatie en lengte. Voor visualisatie van arteriële stenose wordt echografie gebruikt.

DIAGNOSE

De classificatiecriteria van de American Rheumatological Association (1990) helpen om de ziekte te diagnosticeren.

• Leeftijd minder dan 40 jaar.

• Claudicatio intermittens van de bovenste ledematen - de snelle ontwikkeling van vermoeidheid en ongemak bij het werken met uw handen.

• De verzwakking van de pols in de radiale slagader, de verzwakking van de pulsatie in één of beide armslagaders.

• Het verschil in systolische bloeddruk in de rechter en linker armsusaders is meer dan 10 mm Hg.

• Systolisch geruis boven de subclavia-slagaders of de abdominale aorta.

• Angiografische veranderingen: vernauwing of occlusie van de aorta en / of zijn takken, niet gerelateerd aan atherosclerose, fibromusculaire dysplasie of andere oorzaken. Wijzigingen zijn meestal lokaal of segmentaal.

De diagnose wordt als betrouwbaar beschouwd in de aanwezigheid van 3 of meer criteria.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Differentiële diagnose met de volgende ziekten is vereist.

• Aangeboren anomalieën van het vaatstelsel en trombo-embolie. Trombo-embolie heeft een acuut begin; mogelijk de aanwezigheid van bloedstolsels in de holte van het hart. Bij trombo-embolie en aangeboren afwijkingen van de bloedvaten hebben de veranderingen alleen betrekking op een specifieke slagader, en niet op een groep bloedvaten die zich op korte afstand van de aorta uitstrekken.

• Renovasculaire hypertensie ontwikkelt zich niet alleen bij niet-specifieke aortoarteritis, maar ook bij atherosclerose van de niervaten, hun fibromusculaire dysplasie. In tegenstelling tot niet-specifieke aortoarteritis ontwikkelt atherosclerose zich vaak bij oudere mannen. Fibromusculaire dysplasie van de niervaten, evenals niet-specifieke aorto -arteritis, komt vaker voor bij jonge vrouwen, maar er zijn geen symptomen van schade aan andere slagaders en tekenen van acute ontsteking. Differentiële diagnose helpt angiografie. Bij reuzencelarteritis, in tegenstelling tot niet-specifieke aortoarteritis, zijn patiënten meestal ouder dan 60 jaar. Meestal zijn temporale arteriën betrokken bij het pathologische proces, vaak wordt reumatische polymyalgie waargenomen.

• Met de differentiële diagnose van de oorzaken van pulmonale hypertensie, moet u niet-specifieke aortoarteritis vergeten. Tekenen van occlusie van slagaders van andere gebieden (verzwakking van de pols op de radiale slagader, stenose van de nierarterie, enz.) Getuigen in het voordeel.

BEHANDELING

MEDISCHE BEHANDELING

Gewoonlijk wordt prednison voorgeschreven in een dosis van 40-60 mg / dag om een ​​klinisch effect te bereiken (na 1-3 maanden). Verlaag vervolgens de dosis geleidelijk tot onderhoud (5-10 mg / dag). In de meeste gevallen kan prednison-therapie remissie bereiken. Als de remissie niet wordt bereikt, voeg dan methotrexaat toe in een dosis van 15 mg / week. In het geval van de ineffectiviteit van combinatietherapie met prednison en methotrexaat (zoals in het geval van contra-indicaties voor toediening van HA of de ontwikkeling van ernstige bijwerkingen wanneer ze worden gebruikt), wordt cyclofosfamide voorgeschreven in een dosis van 2 mg / kg / dag. Immunosuppressieve therapie vermindert duidelijk de ernst van de symptomen van niet-specifieke aortoarteritis. Er zijn echter geen overtuigende resultaten verkregen met betrekking tot het effect van immunosuppressieve therapie op de prognose van de ziekte.

Antihypertensieve behandeling is een onmisbare component in de behandeling van patiënten met renovasculaire hypertensie, aangezien dit een ongunstige prognostische factor voor niet-specifieke aorto -arteritis wordt genoemd. Men moet niet vergeten dat ACE-remmers gecontraïndiceerd zijn bij patiënten met bilaterale nierarteriestenose.

Voor de preventie van arteriële trombose suggereren sommige onderzoekers de benoeming van anticoagulantia en antibloedplaatjesagentia, maar vandaag zijn er niet genoeg observaties die de haalbaarheid van hun gebruik aangeven.

CHIRURGISCHE BEHANDELING

Chirurgische ingrepen worden alleen uitgevoerd na de verlichting van een actief ontstekingsproces. De aard van de operatie hangt af van de lengte van de laesie (bij voorkeur segmentaal) en de doorgankelijkheid van het perifere vasculaire bed.

• Endarterectomie wordt uitgevoerd op geïsoleerde segmentale occlusies van de hoofdslagaders die zich rechtstreeks vanaf de aorta uitstrekken.

• Percutane angioplastiek is geïndiceerd voor enkele stenotische veranderingen in de niervaten. Bij meerdere stenosen is het niet effectief.

• Bypass rangeren met behulp van synthetische vaatprothesen is geïndiceerd voor kritische stenosen gedurende een aanzienlijke afstand en meerdere laesies.

• Er zijn weinig succesvolle observaties van nefrectomie met daaropvolgende niertransplantatie bij patiënten met stenose van de nierarterie en symptomatische hypertensie.

FORECAST

Het beloop van niet-specifieke aortoarteritis is in de meeste gevallen lang, meerjarig. Snel progressieve vormen van de ziekte worden vaker op jonge leeftijd (tot 20 jaar) waargenomen. De ontwikkeling van complicaties bij niet-specifieke aortoarteritis (hypertensie, beroerte, retinopathie, hartfalen, amyloïdose) vermindert de levensverwachting aanzienlijk.

49.2. GIANT CELL-ARTERIITIS

Reuscellige arteritis (temporale arteritis, de ziekte van Horton) is een systemische granulomateuze vasculitis met een primaire laesie van de extracraniale en intracraniale arteriën die optreedt bij personen ouder dan 50 jaar. Vaak gecombineerd met reumatische polymyalgie, die wordt beschouwd als een van de manifestaties van gigantische celarteritis.

De prevalentie van de ziekte varieert van 11,7 tot 17,0 gevallen per 100 duizend inwoners. Vrouwen lijden 5 keer vaker aan mannen dan mannen.

etiologie

Etiologie is niet bekend. Het samenvallen van de pieken in de incidentie van reusachtige celarteritis en reumatische polymyalgie met de groei van infectieziekten veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae, parvovirus B19, Chlamydia pneumoniae, werd onthuld. De verbinding van de reuzencelarteritis met de drager van Ar HLA-DR4 en met de allelen HLA-DRB104 wordt opgespoord.

PATHOLOGY

Een kenmerkend histologisch kenmerk van reuzencelarteritis is de infiltratie van alle lagen van de vaatwand door mononucleaire cellen met de vernietiging van het binnenste elastische membraan en het verschijnen van reusachtige cellen daarin. De slagaders van het spiertype van het hoofd, soms de interne organen worden beïnvloed. Oppervlakkige temporale, maxillaire, occipitale, vertebrale, oftalmische, posterieure ciliaire slagaders zijn betrokken bij het proces in 75-100% van de gevallen; het proximale segment van de centrale retinale slagader, de externe en interne halsslagaders - in 35-60%.

CLASSIFICATIE

De volgende klinische varianten van reuzencelarteritis worden onderscheiden.

• Een combinatie van gelokaliseerde (temporale) arteritis en reumatische polymyalgie.

• Reuscellige arteritis met laesies van grote slagaders (halsslagader, subclavia, wervel) en aorta.

• Koorts zonder tekenen van schedelschade en spierschade.

KLINISCH BEELD

Het ziektebeeld van de ziekte bestaat uit de volgende manifestaties.

• Veel voorkomende symptomen - koorts, hoofdpijn, spierpijn. Koorts is meestal koortsig, vooral 's nachts pijnlijk, vergezeld van zwaar zweten. Bijna alle patiënten melden ernstige zwakte, gewichtsverlies, anorexia.

• Vasculaire manifestaties zijn afhankelijk van de locatie van de aangetaste slagader.

n Met de nederlaag van de oppervlakkige temporale slagader (90 - 100% van de gevallen) wordt gekenmerkt door constante intense hoofdpijn (zowel unilateraal als bilateraal), verergerd door het aanraken van de hoofdhuid. Temporale slagaders zien er dik, opgezwollen en pijnlijk uit bij palpatie. De pijn is soms zo uitgesproken dat de patiënt niet op een kussen kan kammen of liggen. De pulsatie van de slagaders is verzwakt.

n Als de maxillaire ader aangetast is (4-67% van de gevallen), worden pijn en gevoelloosheid waargenomen in het gebied van de kauwspieren. Patiënten maakten zich zonder duidelijke reden zorgen over kiespijn.

n De laesie van de occipitale slagader gaat gepaard met hoofdpijn in het occipitale gebied.

n De laesie van de linguale slagader manifesteert zich als een zeer ongebruikelijk symptoom van "claudicatio intermittens" van de tong (pijn en gevoelloosheid verschijnen tijdens een gesprek, wat kan worden verlicht door rust, vergelijkbaar met claudicatio intermittens van de ledematen).

n De laesie van de slagaders die de ogen en de oogspieren voeden, komt tot uiting door ischemische optische neuropathie, oftalmoplegie, diplopie, visusverlies als gevolg van occlusie van de centrale retinale slagader, ischemische chorioretinitis, iritis, conjunctivitis, episculitis, scleritis.

n Beschreven de nederlaag van de aorta en zijn takken in de vorm van aortitis, aortaklep insufficiëntie, coronaritis met de ontwikkeling van een hartinfarct, aorta-aneurysma met het risico van dissectie. Aneurysma van de thoracale aorta treedt op wanneer de reuzencelarteritis 17,4 keer is en het abdominale gedeelte 2,4 keer vaker is dan in de algemene populatie.

• De laesie van het zenuwstelsel wordt vertegenwoordigd door mononeuritis, polyneuropathie. Slagen ontstaan ​​als gevolg van schade aan de slagaders van de hersenen.

• De nederlaag van het cardiovasculaire systeem manifesteert zich in de vorm van een hartinfarct, waarbij aorta-aneurysma's worden ontleed.

• Reumatische polymyalgie komt voor bij 30% van de patiënten met een gigantische cel en wordt gekenmerkt door ernstige bilaterale symmetrische pijn en stijfheid in de spieren van de nek, schouder en bekkengordel; mogelijke synovitis. De pijn neemt toe met beweging en wordt minder in rust.

Reumatische polymyalgie wordt vaak gecombineerd met reuzencelarteritis. Het wordt gekenmerkt door pijn en spanning in de proximale (nek-, schouder- en bekkengordel), ochtendstijfheid; mogelijke synovitis. Spierzwakte en spieratrofie zijn niet kenmerkend.

LABORATORIUM - INSTRUMENTELIJK ONDERZOEK

Wanneer laboratorium- en instrumentele studies de volgende veranderingen vinden.

• In het algemeen wijzen bloedtesten uit op normochrome anemie, leukocytose, trombocytose, een toename van de ESR van meer dan 40 mm / uur en indicatoren van de acute fase van ontsteking (CRP).

• Wanneer een biopsie van de arteria temporalis belangrijk is om te verkrijgen voor de studie van ten minste 2,5 cm van de arterie, omdat de laesie van segmentale aard is en de excisie van een klein gebied geen karakteristieke veranderingen kan detecteren. Histologisch onderzoek onthult chronische granulomateuze ontsteking met de vorming van reuzencellen nabij het elastische membraan (in 50% van de gevallen) of panarteritis met overwegend infiltratie met lymfocyten en mononucleaire cellen (50% van de gevallen). Met negatieve resultaten is een tegenovergestelde slagaderbiopsie aangewezen.

• Temporale arterie-arteriografie is minder informatief dan biopsie.

DIAGNOSE

Bij de diagnose van de ziekte bieden de classificatiecriteria van de American Rheumatological Association (1990) enige hulp.

• Begin van de ziekte na 50 jaar.

• Het ontstaan ​​van hoofdpijn van een nieuw type (verandering in de aard of lokalisatie van pijn).

• Veranderingen in de temporale ader: gevoeligheid voor palpatie of vermindering van pulsatie, niet geassocieerd met atherosclerose van de cervicale arteriën.

• Verhoogde ESR meer dan 50 mm / h.

• Resultaten van de biopsie in de temporale arterie: vasculitis, gekenmerkt door overwegend mononucleaire infiltratie of granulomateuze ontsteking, gewoonlijk met multicore-reuzencellen.

Voor de diagnose vereist 3 criteria.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Differentiële diagnostiek van reuzencelarteritis wordt uitgevoerd met tumoren van verschillende lokalisatie, waaronder de hersenen, trigeminusneuralgie, glaucoma, seniele amyloïdose, aspecifieke aortoarteritis, evenals met de volgende ziekten.

• Differentiële diagnose van reumatische polymyalgie, vaak geassocieerd met reuzencelarteritis, wordt uitgevoerd met polymyositis, niet-specifiek spiersyndroom bij tumoren van verschillende lokalisatie, infectieziekten, trichinose.

• Ziekten met stagnerende oogzenuwkop. Visusstoornissen bij reuzencelarteritis worden veroorzaakt door arteritis van de achterste ciliaire slagaders en takken van de oogheelkundige ader, wat leidt tot acute ischemie van de oogzenuw. Een onderzoek van de fundus van het oog onthult oedeem van de oogzenuwkop, kleine bloedingen. Occlusie van de centrale retinale slagader komt minder vaak voor. Het manifesteert zich door veranderingen die lijken op een stagnerende oogzenuwkop: de bleekheid van het netvlies, waartegen de macula opvalt. Voor het doel van differentiële diagnose van congestieve schijf en veranderingen in de optische zenuw geassocieerd met ischemie bij reuzencelarteritis, wordt de gezichtsscherpte bepaald, die gedurende een lange tijd normaal kan blijven met een congestieve schijf. Met gigantische celarteritis, verslechtert het zicht zeer snel en kan blindheid zich binnen 5-7 dagen ontwikkelen.

• Takayasu-ziekte wordt vaker waargenomen bij jonge vrouwen als een kenmerkende laesie van de aorta en de takken met de bijbehorende symptomen. De laesie van de temporale slagader ontwikkelt zich uiterst zelden en wordt niet gecombineerd met reumatische polymyalgie.

• Fibromyalgie manifesteert zich door gegeneraliseerde pijn, stijfheid en verhoogde skeletspiervermoeidheid, slapeloosheid. Fibromyalgie wordt niet gekenmerkt door koorts, bloedarmoede, een sterke toename van de ESR.

• Migraine bij ouderen moet vaak worden onderscheiden van reuzencelarteritis. Veranderingen in het stereotype van een hoofdpijn die eerder bestond (lokalisatie, aard, intensiteit, provocerende omstandigheden) zijn kenmerkend voor reuzencelarteritis. Bij migraine treden geen externe veranderingen van de temporale ader op. In sommige gevallen is arteriële biopsie noodzakelijk om gigantische celarteritis op betrouwbare wijze uit te sluiten. Opgemerkt moet worden dat GK ex ju vantibus-therapie een niet-specifiek differentieel symptoom is, omdat de intensiteit van migrainepijn ook kan verzwakken door de werking van GK.

BEHANDELING

• Als u vermoedt dat er sprake is van reusachtige celarteritis en de uitsluiting van andere ziekten (tumoren, enz.), Moet u onmiddellijk beginnen met de behandeling van HA om de ontwikkeling van blindheid te voorkomen.

• HA - de belangrijkste behandelmethode, het voorkomen van onherstelbare schade aan inwendige organen.

n Prednisolon 40-60 mg / dag in verschillende doses totdat ESR genormaliseerd is en de symptomen verdwijnen. Verlaag vervolgens de dosis van 2,5-5 mg per dag elke 2 weken tot een dosis van 20 mg / dag; vervolgens 10% om de 2 weken tot een dosis van 10 mg / dag; vervolgens 1 mg per dag om de 4 weken.

n Bij het verminderen van de dosis prednison, moet u de dynamiek van de symptomen nauwlettend volgen en de ESR elke 4 weken gedurende de eerste 2-3 maanden controleren; vervolgens elke 8-12 weken gedurende 12-18 maanden na voltooiing van de behandeling.

n Bij gebrek aan een visuele beperking of laesies van grote bloedvaten, kan een adequate aanvangsdosis prednison minder zijn - in het bereik van 20 mg / dag.

n In geval van ernstige kuren, moet de dosis HA worden verhoogd tot 60-80 mg / dag of moet pulstherapie worden uitgevoerd (methylprednisolon 1 g gedurende 3 dagen i.v., gevolgd door het overschakelen naar een onderhoudsdosis van 20-30 mg / dag oraal). Bij afwezigheid van effect binnen 2-3 weken wordt de aanvangsdosis HA geleidelijk verhoogd.

n De duur van de therapie wordt voor elke patiënt afzonderlijk beoordeeld. Als er binnen 6 maanden na inname van prednisolon met een dosis van 2,5 mg / dag geen klinische manifestaties van de ziekte zijn, kan de behandeling worden gestopt.

• De werkzaamheid van methotrexaat (7,5 mg / week) is niet bewezen.

• Het gebruik van aspirine (100 mg / dag) vermindert het risico op het ontwikkelen van blindheid en cerebrovasculaire accidenten.

FORECAST

De prognose is meestal gunstig, behalve voor de gevallen van een hartinfarct, cerebrovasculair accident, dissectie van aorta-aneurysmata. Er wordt aangenomen dat reuzencelarteritis de levensverwachting niet beïnvloedt.

49.3. NODULAR POLYARTERITIS

Polyarteritis nodosa (periarteritis nodosa, polyangiitis nodosa) is een ziekte van de slagaders van gemiddeld en klein kaliber, vergezeld van de vorming van aneurysma's en secundaire schade aan organen en weefsels. De ziekte werd voor het eerst beschreven door Kussmaul en Meyer in 1866 als een soort schade aan de slagaders, die optreedt in samenhang met de ziekte van Bright (acute glomerulonefritis) en snel voortschrijdende spierverlamming.

Nodulaire polyarteritis verwijst naar zeldzame ziekten: de prevalentie varieert van 0,7 tot 6,3 gevallen per 100 duizend inwoners. Mannen worden 2,5 keer vaker ziek; De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 38-43 jaar.

etiologie

De redenen voor nodulaire polyarteritis kunnen de volgende factoren zijn.

• Hepatitis B-virussen (van 30 tot 80% van de gevallen) en C; HIV, cytomegalovirus, parvovirus B19.

• Geneesmiddelen (jodium, bismut, sulfonamiden, antibiotica), serum.

Infectieuze agentia (voornamelijk virussen) kunnen een direct toxisch effect hebben op endotheelcellen of subendotheliale structuren.

PATHOGENESE EN PATHOMORFOLOGIE

Het mechanisme van schade aan de vaatwand bij nodulaire polyarteritis is niet duidelijk. Wanneer elektronenmicroscopie in de vaten van gemiddeld kaliber geen pathologische veranderingen kan detecteren; immuunafzettingen in de glomeruli van de nieren zijn afwezig of worden in zeer beperkte hoeveelheden aangetroffen. Daarom, ondanks het feit dat CIC vaak wordt gevonden bij patiënten met nodulaire polyarteritis, is het onmogelijk om met vertrouwen te praten over het verband tussen de ziekte en vasculaire immuunafzettingen. Bovendien is beschadiging van de wand van kleine slagaders en capillairen kenmerkend voor het immuunsysteem van schade.

Voor nodulaire polyarteritis wordt gekenmerkt door de nederlaag van de slagaders van het spiertype met de ontwikkeling van necrotiserende panvasculitis; mogelijke vorming van aneurysma's. De gevolgen van ernstige panvasculitis kunnen hartaanvallen, bloedingen, littekens zijn. Schade aan de vaatwand leidt tot bloedplaatjesaggregatie en rode bloedcellen, hypercoagulatie, de ontwikkeling van trombose en DIC.

KLINISCH BEELD

Het ziektebeeld bestaat uit gemeenschappelijke manifestaties van de ziekte en schade aan individuele organen.

Het begin van de ziekte is meestal acuut of subacuut. Patiënten maken zich zorgen over koorts tot 38-39 ° C, myalgie (voornamelijk in de kuitspieren, hun voorkomen gaat vooraf aan de ontwikkeling van neuritis), artralgie van de grote gewrichten, artritis minder vaak. Gedurende enkele maanden kan het verlies van lichaamsgewicht 20-30 kg zijn. Mogelijke huidverschijnselen: knobbeltjes (aneurysmatische verandering van de slagaders in 15-20% van de gevallen), livedo reticularis. Zelden ischemie of gangreen van de extremiteiten. Na 2 tot 3 maanden verschijnen tekenen van schade aan de interne organen.

• Nieren worden beïnvloed in 60-80% van de gevallen. De laesie vindt plaats in de vorm van een stijging van de bloeddruk tot aan de ontwikkeling van kwaadaardige hypertensie met snel progressief nierfalen. Het wordt gekenmerkt door urinair syndroom met matige proteïnurie en hematurie. Nefrotisch syndroom wordt zelden waargenomen. Misschien de ontwikkeling van een zeldzame complicatie - scheuring van het aneurysma van de nierslagaders met de vorming van pararenaal hematoom.

• Asymmetrische motorische polyneuritis ontwikkelt zich bij 60-65% van de patiënten met parese van de handen en voeten. In tegenstelling tot de laesies van het perifere zenuwstelsel van een andere etiologie (alcoholisch, viraal, met kanker) voor nodulaire polyarteritis gekenmerkt door motorische stoornissen, ernstige pijn, meerdere laesies.

• Abdominaal syndroom - een gevolg van vasculitis van de abdominale vaten (mesenteriale vaten, slagaders die de pancreas voeden, zijn eigen leverslagader). Ernstige buikpijn kan optreden; peritonitis kan ontstaan ​​door perforatie van darmzweren (meestal dunne darm), pancreatitis, necrose van de galblaas.

Voor de tijdige diagnose van de beschreven laesies, de studie van het perifere zenuwstelsel, de beoordeling van nierschade in de geschiedenis.

Het verslaan van andere organen en systemen vindt minder vaak plaats met nodulaire polyarteritis. Mogelijke schade aan de kransslagaders (angina, myocardiaal infarct), orchitis, schade aan het centrale zenuwstelsel, longen (pneumonitis).

LABORATORIUM - INSTRUMENTELIJK ONDERZOEK

Voer de volgende laboratorium- en instrumentele onderzoeken uit.

• Bij een algemene bloedtest, een verhoging van de ESR, leukocytose, trombocytose; bloedarmoede is zeldzaam.

• Urinalyse: matige (tot 3 g / l) proteïnurie, hematurie (meestal microhematurie).

• Biochemische analyse van bloed: een stijging van de serumcreatinineconcentratie, een afname van de GFR. Bij leverschade zijn er tekenen van cytolysis syndroom.

• Immunologische onderzoeken zijn uitgevoerd op de aanwezigheid van markers van hepatitis B- of C-virussen (inclusief ELISA), de aanwezigheid van hepatitis B-virus-DNA, serumhepatitis C-virus-RNA.

• Bij een angiografie van de mesenteriale of nierslagaders worden aneurysma's of segmentale stenosen gedetecteerd.

• Weefselbiopsie (een van de meest betrouwbare diagnosemethoden) is twee keer zo informatief als het wordt uitgevoerd in gebieden met een aangetaste huid of pijnlijke spieren.

DIAGNOSE

De diagnose van polyarteritis nodosa wordt gesteld op basis van klinische symptomen van de ziekte en diagnostische criteria. De volgende zijn diagnostisch significante klinische symptomen van polyarteritis nodosa.

• Betrokkenheid van het perifere zenuwstelsel in de vorm van polyneuritis met asymmetrische motor.

• Abdominaal syndroom, gemanifesteerd door buikpijn, dyspeptische verschijnselen en vaak gecompliceerd door perforatie van darmzweren, gastro-intestinale bloedingen, necrotiserende pancreatitis of cholecystitis.

• Coronaritis met de ontwikkeling van stenocardia of vaker een pijnloze vorm van een hartinfarct.

Classificatiecriteria van de American Rheumatological Association (1990).

• Gewichtsverlies van meer dan 4 kg, niet gerelateerd aan andere oorzaken.

• Pijn in de testikels, niet geassocieerd met infectie, trauma of andere oorzaken.

• Myalgie (zwakte of pijn in de spieren van de onderste ledematen).

• Mononeuritis, polyneuropathie of een combinatie van mononeuritis.

• Diastolische bloeddruk meer dan 90 mm Hg.

• Verhoogde serum-ureumconcentratie van meer dan 660 mmol / l of creatinine van meer dan 132,5 μmol / l, niet geassocieerd met uitdroging of obstructie van de urinewegen.

• De aanwezigheid van markers van hepatitis B-virus in het bloed.

• Veranderingen ontdekt tijdens arteriografie: aneurysma's of occlusie van de viscerale arteriën, niet geassocieerd met atherosclerose, fibromusculaire dysplasie en andere niet-inflammatoire ziekten.

• Detectie van histologisch onderzoek van slagaders van granulocyten van kleine en middelgrote kaliber en mononucleaire infiltratie van vaatwanden.

Diagnose vereist detectie van 4 criteria.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Nodulaire polyarteritis moet allereerst worden onderscheiden van andere systemische ziekten van bindweefsel.

• Microscopische polyangiitis - necrotiserende vasculitis, die de haarvaten, venules en arteriolen beïnvloedt, vloeiend met de aanwezigheid van ANCA in het bloed. De ontwikkeling van glomerulonefritis met de late verschijning van milde hypertensie en snel progressief nierfalen, evenals necrotiserende alveolitis met pulmonaire bloeding is zeer karakteristiek.

• Wegener-granulomatose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van weefselvernietiging: ulceratie van het neusslijmvlies, perforaties van het neustussenschot en desintegratie van longweefsel. Zoek vaak naar ANCA.

• Reumatoïde vasculitis komt voor met de ontwikkeling van trofische ulcera van de ledematen, polyneuropathie. De beoordeling van articulair syndroom (erosieve polyartritis met misvormingen), de detectie van reumafactor helpt bij het stellen van de juiste diagnose.

• Huidinfarcten die lijken op die met nodulaire polyarteritis kunnen het gevolg zijn van embolie bij sepsis, myxoma van het linker atrium. Het is noodzakelijk om sepsis uit te sluiten voordat immunosuppressieve therapie wordt voorgeschreven voor vermoedelijke nodulaire polyarteritis.

• Een combinatie van polyneuropathie, koorts, polyartritis kan worden gevonden bij de ziekte van Lyme. Het is noodzakelijk om de epidemiologische geschiedenis te achterhalen (tekenbeet, verblijf in het natuurlijke brandpunt van mei tot september). Verificatie van de diagnose vereist detectie van AT voor borrelia.

BEHANDELING

MEDISCHE BEHANDELING

De belangrijkste groepen geneesmiddelen die worden gebruikt bij nodulaire polyarteritis omvatten HA en cytostatica (cyclofosfamide, azathioprine), extracorporeale bloedzuiveringsmethoden (plasmaferese).

• Vanwege de hoge frequentie (96%) van de progressie van de ziekte, wordt GK monotherapie niet gebruikt om nodulaire polyarteritis te behandelen.

• Tactiek van afspraak GK:

n aan het begin van de ziekte wordt HA gewoonlijk in meerdere doses voorgeschreven in een dosis van 1 mg / kg / dag en vervolgens (na 7-10 dagen) met een positieve dynamiek van klinische en laboratoriumparameters, worden ze 's ochtends overgebracht naar een enkele dosis;

n de duur van de suppressieve behandeling van HA is 3-4 weken;

n na het bereiken van het effect wordt de dosis geneesmiddelen geleidelijk verminderd met 5 mg na 2 weken tot onderhoud (0,15-0,2 mg / kg / dag), die wordt voorgeschreven van één jaar tot 3-5 jaar;

n pulstherapie: gebruikt bij patiënten die ongevoelig zijn voor standaardtherapie, alsook voor de inductie van vasculitisremissie en om de exacerbaties te onderdrukken (escalatietherapie).

• Cyclofosfamide is het favoriete medicijn voor nodulaire polyarteritis.

n 1-2 mg / kg / dag (oraal) gedurende 10-14 dagen, gevolgd door een afname, afhankelijk van het gehalte aan leukocyten in het perifere bloed. Bij een zeer snelle progressie van vasculitis wordt cyclofosfamide voorgeschreven met een dosis van 4 mg / kg / dag gedurende 3 dagen binnen, daarna 2 mg / kg / dag gedurende 7 dagen of als een pulsbehandeling (10-15 mg / kg / dag).

n De totale duur van de behandeling gedurende ten minste 12 maanden na volledige remissie te hebben bereikt. Vervolgens wordt de dosis van het geneesmiddel geleidelijk binnen 2-3 maanden verlaagd met 25-50 mg.

D n Dosiskeuze: het gehalte aan leukocyten mag niet lager zijn dan 3,0 - 3,5 10 9 / l en neutrofielen - 1,0 - 1,5 × 10 9 / l. Aan het begin van de behandeling is het raadzaam om de inhoud van leukocyten om de andere dag te controleren en na stabilisatie van hun aantal, minstens eenmaal per 2 weken.

n Er is bewijs van de effectiviteit van intermitterende therapie met hoge doses cyclofosfamide (in combinatie met HA) en een afname van de achtergrond van het aantal bijwerkingen van dit geneesmiddel (500-700 mg / m 2 per maand gedurende 6-12 maanden).

n Bij patiënten met nierinsufficiëntie (serumcreatinine> 500 μmol / l) dient de dosis cyclofosfamide met 25-50% te worden verlaagd.

n Behandeling met cyclofosfamide dient gedurende ten minste 1 jaar na remissie te worden uitgevoerd.

n Behandeling met cyclofosfamide gaat gepaard met een toename van de incidentie van bijwerkingen (voornamelijk pulmonaire infectieuze complicaties en blaaskanker), die een hoge mate van invaliditeit en mortaliteit bepalen.

• Gebruikt om remissie te behouden in necrotiserende vasculitis: het veroorzaakt minder bijwerkingen dan cyclofosfamide.

• De optimale dosis van 1-3 mg / kg / dag; onderhoudsdosis - 50 mg per dag.

• Hoofdindicatie: in combinatietherapie voor een acuut, progressief verloop van de ziekte, gemanifesteerd door snel progressieve nefritis (creatininiveau> 500 μmol / l) en ernstige vasculitis.

• In combinatie met HA wordt het gebruikt om polyarteritis nodosa geassocieerd met het hepatitis B-virus te behandelen.

• Het gebruik van plasmaferese bij patiënten met nodulaire polyarteritis, met ongunstige prognosefactoren, verhoogt de 5-jaarsoverleving van de patiënt niet (vergeleken met standaard GC en cytotoxische therapie).

Momenteel wordt in de meeste gevallen gecombineerde therapie met HA en cytotoxische geneesmiddelen gebruikt voor nodulaire polyarteritis.

• ◊ Inductietherapie (4-6 maanden): cyclofosfamide 2 mg / kg / dag gedurende de maand (maximaal 150 mg / dag); verlaag de dosis met 25 mg als de patiënt> 60 jaar oud is (het aantal leukocyten moet> 4 10 9 / l zijn) in combinatie met prednison 1 mg / kg / dag (maximaal 80 mg / dag); verminder elke week tot 10 mg / dag gedurende 6 maanden.

• Onderhoudstherapie: azathioprine 2 mg / kg / dag of cyclofosfamide 1 mg / kg / dag in combinatie met prednison 5-10 mg / dag.

• Escalatietherapie (actieve ernstige ziekte met een toename van creatinine> 500 μmol / L of met pulmonale hemorragie): 7-10 plasmafereseprocedures gedurende 14 dagen (verwijdering van plasma in een volume van 60 ml / kg met vervanging door een gelijk volume van 4,5-5). 5% menselijk albumine) of pulstherapie met methylprednisolon (15 mg / kg / dag), dexamethason (2 mg / kg) gedurende 3 dagen; als de leeftijd van de patiënt ≤ 60 jaar oud is, kan cyclofosfamide worden gegeven in een dosis van 2,5 mg / kg / dag.

• In de aanwezigheid van hepatitis B-virusreplicatiemerkers is het voorschrift van interferonbereidingen (recombinante genetische manipulatie interferon-) en lamivudine in een dosis van 100 mg / dag (tot 6 maanden) in combinatie met HA en plasmaferese geïndiceerd:

CHIRURGISCHE BEHANDELINGSMETHODEN

Chirurgische behandeling is geïndiceerd voor de ontwikkeling van nierfalen (niertransplantatie) en trombose van de mesenteriale bloedvaten. Opgemerkt moet worden dat de resultaten van niertransplantatie bij patiënten met polyarteritis nodosa niet slechter zijn dan bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan voor andere ziekten.

FORECAST

Het grootste gevaar is darmperforatie en de ontwikkeling van kwaadaardige hypertensie. Een adequate behandeling verbetert de prognose echter aanzienlijk. Het 5-jaars overlevingspercentage bij afwezigheid van behandeling voor polyarteritis nodosa is dus slechts 5%, terwijl immunosuppressieve therapie het tot 40% verhoogt.

49,4. Oblining thrombangiitis

Thromboangiitis obliterans is een ontsteking van de binnenmembranen van de kleine en middelgrote slagaders en aders, meestal van de onderste ledematen, die zich manifesteren door een vernauwing van hun lumen, trombose en verstoringen van de perifere bloedsomloop, tot aan de ontwikkeling van ischemische necrose. Het proces is voornamelijk gelokaliseerd in de distale aderen van de voeten en benen. De nederlaag is meestal symmetrisch.

Thromboangiitis obliterans wordt gedetecteerd bij 6 - 6,7% van de patiënten met pathologie van de bloedvaten van de onderste ledematen. Mannen worden negen keer vaker ziek dan vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de zieke is 30 jaar. Rokers hebben de overhand bij patiënten.

etiologie

De etiologie van de ziekte is niet vastgesteld. Bij patiënten met trombo-angiitis obliterans worden de HLA-B5- en HLA-A9-genen vaker gedetecteerd dan in de algemene populatie.

pathogenese

Er wordt aangenomen dat trombo-angiitis obliterans te wijten kan zijn aan:

• reactie op de componenten van tabaksrook bij personen met een bepaald fenotype;

• pathologische immuunrespons op collageentypen I en III in de bloedvatwand.

PATHOLOGY

Thromboangiitis obliterans beïnvloedt de slagaders van klein en middelgroot kaliber, evenals oppervlakkige aderen van de extremiteiten. Laesies zijn segmentaal van aard. In de acute fase treedt proliferatie van endotheelcellen en infiltratie van de binnenbekleding van bloedvaten door lymfocyten op, maar het binnenste elastische membraan blijft intact. De resulterende bloedstolsels zijn georganiseerd en gedeeltelijk geanalaniseerd. De middelste omhulling kan worden geïnfiltreerd met fibroblasten. Periarteriële fibrose is kenmerkend voor de latere stadia.

KLINISCH BEELD

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een drietal syndromen: claudicatio intermittens, het fenomeen van Raynaud en migrerende tromboflebitis. Minder vaak worden ze vergezeld door andere syndromen.

• Claudicatio intermittens wordt waargenomen bij 75% van de patiënten. Symptomen van ischemie - pijn in de voet tijdens bewegingen, verdwijnt in rust. De pols op de aangetaste slagaders (radiaal, posterieur tibiaal, dorsale slagader van de voet) is aanzienlijk verzwakt, terwijl in de intacte gebieden van het vaatbed (brachiale, femorale, knieholtenslagaders) niet is veranderd. De kleur van de huid verandert afhankelijk van de positie van de ledemaat: de sterk geheven ledemaat wordt bleek, de verlaagde ledemaat verwerft cyanotische kleuring. De verandering van bleekheid en cyanose in verschillende posities van de ledemaat helpt inflammatoire processen te elimineren waarbij de huid niet van kleur verandert afhankelijk van de positie. In de latere stadia komen zweervorming en gangreen samen. De pijn wordt lang, verhoogt de warmte.

• Het fenomeen van Raynaud wordt waargenomen bij 34-57% van de patiënten. De manifestaties ervan omvatten aanvallen van vasospasme, vergezeld van bleekheid en koude vingers. In de intervallen tussen periodes van de hand (voet) Cyanoticum (zie Hoofdstuk 47 "Systemische sclerodermie").

• Migrerende tromboflebitis ontwikkelt zich bij 60% van de patiënten en lijkt zich te herhalen. De nederlaag is voornamelijk van kleine oppervlakkige aderen op de armen en benen. Patiënten klagen over lokale pijn. De aders op palpatie zijn dicht, pijnlijk, de huid boven de aangetaste gebieden is hyperemisch.

• De nederlaag van het cardiovasculaire systeem verloopt volgens het type arteritis van de kransslagaders met de daaropvolgende toevoeging van hun trombose. De belangrijkste klinische manifestatie is angina die ongevoelig is voor behandeling met nitraten. Wanneer een myocardiaal infarct optreedt, vooral met een Q-golf op jonge leeftijd, moet men denken aan trombo-angiitis obliterans. Myocardiaal infarct verloopt meestal zonder pijn.

Schade aan de netvaten met verminderde gezichtsscherpte en verlies van gezichtsvelden is zeldzaam.

• De nederlaag van het maag-darmkanaal komt zelden voor en wordt veroorzaakt door vasculitis van de bloedvaten van het mesenterium met de ontwikkeling van ischemie van de buikorganen. Trombose van de bloedvaten van het mesenterium komt tot uiting door buikpijn van een diffuse aard. De buik is gespannen, maar er worden geen tekenen van peritoneale irritatie gevonden. Naarmate de intestinale gangreen zich ontwikkelt, stijgt de lichaamstemperatuur, ontwikkelt intestinale atonie zich en verschijnen tekenen van peritoneale irritatie.

• CNS-schade treedt op in 2-30% van de gevallen. De klinische symptomen van vasculitis van cerebrale vaten zijn afhankelijk van de topografie van de laesie. Duizeligheid, paresthesie, intermitterende hemiplegie, afasie, visuele stoornissen worden waargenomen. Psychische stoornissen zijn mogelijk.

• Articulair syndroom wordt voornamelijk vertegenwoordigd door polyarthralgia.

LABORATORIUM - INSTRUMENTELIJK ONDERZOEK

Wanneer laboratorium- en instrumentele onderzoeken de volgende veranderingen detecteren.

• Verhoogde ESR, leukocytose, dysproteïnemie onkarakteristiek. Specifieke immunologische markers zijn niet gemarkeerd.

• Biopsie van het gebied van trofische veranderingen maakt niet altijd een definitieve diagnose mogelijk.

• Van radiologische onderzoeksmethoden is arteriografie aangegeven. Segmentale vernauwing in de distale vaten van de ledematen met de ontwikkeling van collateralen met een spinachtig uiterlijk is typisch.

• Rheovasografie, plethysmografie en echografie helpen om een ​​afname van de belangrijkste bloedstroom te registreren.

• Als de kransslagaders aangetast zijn, vertoont ECG tekenen van myocardischemie (voor meer informatie, zie rubriek 2.2 "Angina" en 2.5 "Myocardinfarct" in hoofdstuk 2 "Coronaire hartziekten").

DIAGNOSE

De volgende diagnostische criteria worden onderscheiden.

• Een groot criterium is ischemie van de onderste ledematen bij jonge rokers in afwezigheid van hyperlipidemie, diabetes mellitus, systemische bindweefselaandoeningen, hematologische pathologie of trombo-embolie.

n Herhaalde migrerende tromboflebitis.

n fenomeen van Raynaud.

n Ischemie van de bovenste ledematen.

De diagnose van thromboangiitis obliterans is vastgesteld in de aanwezigheid van een grote en 2 kleine criteria.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Differentiële diagnose van trombo-angiitis obliterans wordt uitgevoerd met de volgende ziekten.

• Atherosclerose, in de regel, ontwikkelt zich op oudere leeftijd, komt vaker asymmetrisch voor, beïnvloedt grote en middelgrote slagaders en gaat gepaard met stoornissen van het lipidemetabolisme. Collaterals bij atherosclerose van de slagaders zijn mild. De neiging om gangreen te ontwikkelen is meer uitgesproken. De verplichte fase van differentiële diagnose is de uitsluiting van diabetische microangiopathie.

• APS kan zich voor de eerste keer manifesteren door trombose en daarom, wanneer trombose optreedt bij jonge mensen, moeten antifosfolipide-antilichamen worden gedetecteerd.

• Bij de ziekte van Behcet, evenals pancreastumoren, kan zich migrerende tromboflebitis ontwikkelen. De ziekte van Behcet manifesteert zich herhalende afteuze stomatitis, ulceratieve veranderingen van de slijmvliezen van de mondholte en geslachtsorganen, oogschade in de vorm van uveïtis of iridocyclitis. Bij de diagnose van de ziekte van Behcet helpt de patrotest: het optreden van een erythemateuze papel met een diameter van meer dan 2 mm 48 uur na de injectie met een steriele naald onder de huid tot een diepte van 5 mm.

• Trombo-embolie wordt, in tegenstelling tot trombo-angiitis obliterans, gekenmerkt door een plotseling begin. Aangezien de hartholten de bron zijn van arteriële trombo-embolie van de grote cirkel van bloedcirculatie, is het belangrijk om te onthouden over de mogelijke aanwezigheid van een patiënt met atriale fibrillatie, myxoma, endocarditis.

• Andere systemische vasculitis met perifeer arterieel occlusiesyndroom (polyarteritis nodosa, gigantische celarteritis), in tegenstelling tot thromboangiitis obliterans, gaat gepaard met hoge ontstekings- en immunologische activiteit (zie rubrieken 49.3 "Nodulaire polyarteritis" en 49.2 "Reuscellige arteriitis").

BEHANDELING

Stoppen met roken is een belangrijk aspect in de behandeling, omdat de progressie van de ziekte bij mensen die blijven roken onvermijdelijk is.

MEDISCHE BEHANDELING

Zeer effectieve intraveneuze infusie van iloprost (een synthetisch analoog van prostacycline) in een dosis van 50 μg / dag gedurende 3-4 weken. Er zijn aanwijzingen voor de effectiviteit van pentoxifylline, calciumantagonisten. GK, anticoagulantia, antibiotica zijn niet effectief.

CHIRURGISCHE BEHANDELING

Sympathectomie wordt alleen gebruikt voor pathogenetische therapie van niet-levende ulcera bij afwezigheid van het effect van medicamenteuze therapie. De effectiviteit van sympathectomie varieert van 45 tot 64%. Het effect van rangeeroperaties wordt nog steeds bestudeerd. Er zijn meldingen van gunstige resultaten van het opleggen van anastomose tussen de tibiale en peroneale slagaders.

FORECAST

Over het algemeen overschrijdt de sterfte van patiënten met trombo-angiitis obliterans het gemiddelde niveau in de algemene bevolking niet. Het risico van terugkerende exacerbaties is hoger bij patiënten die blijven roken.

49.5. WEGENER GRANULOMATOSE

Wegener-granulomatose is een ziekte uit de groep van systemische vasculitis, gekenmerkt door de ontwikkeling van necrotiserende granulomateuze ontsteking en necrotiserende vasculitis met een predominante laesie van de bovenste luchtwegen, longen en nieren.

De incidentie is 4 gevallen per 1 miljoen van de bevolking, de prevalentie is 3 gevallen per 100 duizend inwoners. De piekincidentie wordt genoteerd op de leeftijd van 40 jaar. Mannen worden 1,3 keer vaker ziek dan vrouwen. Onder de vertegenwoordigers van het negroïde ras komt de ziekte praktisch niet voor.

etiologie

De etiologie van Wegener-granulomatose is niet goed begrepen. De rol van virale infectie (cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus) bij de ontwikkeling van de ziekte wordt verondersteld. Klinische gegevens wijzen vaak op een verband tussen de ontwikkeling of exacerbatie van Wegener-granulomatose met een infectie van de bovenste luchtwegen. Een correlatie van Wegener's granulomatosis-recidief met de persistentie van Staphylococcus aureus in de neusholte werd opgemerkt. De associatie met infectie wordt ook bevestigd door de effectiviteit in sommige gevallen van antibiotische therapie.

pathogenese

Wegener-granulomatose is gebaseerd op een verscheidenheid aan cellulaire en humorale immuniteitsaandoeningen. In het serum van patiënten met Wegener-granulomatose wordt ANCA gedetecteerd, die reageert met bepaalde neutrofiel-enzymen (vooral met proteinase-3). Deze antilichamen worden beschouwd als een specifieke serologische marker en een waarschijnlijke pathogenetische factor van de ziekte. De granulomateuze aard van de laesie van de interne organen en de aanwezigheid van geactiveerde T-lymfocyten in de inflammatoire infiltratie van de nieren en longen getuigt van de belangrijke pathogenetische betekenis van cellulaire immuunresponsen.

Een belangrijke rol bij de ontwikkeling van vasculitis en glomerulonefritis wordt gespeeld door neutrofielen, de belangrijkste doelwitcellen voor ANCA. Bij filtratie van glomeruli met neutrofielen is een morfologisch teken van nierschade. Enzymen die vrijkomen tijdens neutrofiele degranulatie hebben het vermogen om het glomerulaire basismembraan te beschadigen.

PATHOLOGY

Een kenmerkend pathologisch kenmerk van Vegené granulomatosis is necrotiserende vasculitis van slagaders en aders van klein en middelgroot kaliber, vergezeld door de vorming van granulomen, zowel in de vaatwand als in andere weefsels.

In typische gevallen, observeren meerdere bilaterale infiltratieve laesie van de longen met de vorming van holten. Het verslaan van de bronchiën in de actieve fase van ontsteking of tijdens fibreuze littekens kan leiden tot hun obstructie met de daaropvolgende ontwikkeling van atelectasis. Met de nederlaag van de bovenste luchtwegen, vooral de neusbijholten en nasopharynx, vertonen ze ontsteking, necrose en de vorming van granulomen in combinatie met of zonder vasculitis.

CLASSIFICATIE

Er zijn 3 klinische varianten van Wegener-granulomatose.

• In de lokale variant is alleen de bovenste luchtwegen aangetast (ulceratieve necrotische rhinitis, sinusitis, laryngitis); schade aan het orgel van het gezichtsvermogen (granuloom van de baan) is mogelijk.

• In een beperkt geval, samen met schade aan de bovenste luchtwegen, orgaan van gezichtsvermogen of gehoor (otitis), worden veranderingen in de longen genoteerd.

• Bij gegeneraliseerde vormen van de ziekte treedt glomerulonefritis samen, vaak snel progressief.

KLINISCH BEELD

Het ziektebeeld bestaat uit gemeenschappelijke manifestaties van de ziekte en schade aan individuele organen.

• De ziekte begint acuut of subacuut met algemene of lokale manifestaties. Vaak voorkomende manifestaties zijn koorts tot 38-39 ° C, myalgie, artralgie, minder vaak huidveranderingen in de vorm van vasculaire purpura of ulceratieve-necrotische vasculitis van de huid.

• Affectie van de bovenste luchtwegen wordt opgemerkt bij alle patiënten met granulomatose van Wegener. De duur van de lokale variant van de laesie kan variëren van enkele weken tot meerdere jaren. De ziekte begint met rhinitis en sinusitis. Patiënten klagen over een loopneus met purulente-bloederige neusafscheiding, verstopte neus, de vorming van droge korsten in de neusholte, nasale bloedingen, gebrek aan geur. Perforatie van het neustussenschot kan vervorming van de neus (zadelneus) veroorzaken. Met verdere progressie van het proces voegen zich ulceratieve / necrotische veranderingen van de slijmvliezen van de keelholte, strottenhoofd en luchtpijp.

• Schade aan het gehoororgaan in de vorm van otitis wordt bij 30-35% van de patiënten met Wegener granulomatosis gevonden en kan het eerste teken van de ziekte zijn. Otitis media is secundair van aard en ontwikkelt als gevolg van ontsteking van de gehoorbuis, soms gecompliceerd door parese van de gezichtszenuw.

• De laesie van het orgel van het gezichtsvermogen ontwikkelt zich bij ongeveer de helft van de patiënten met Wegener-granulomatose en manifesteert zich als granulomatose van de baan ("pseudotumor") met secundaire exophthalmus, optische zenuwatrofie en verlies van gezichtsvermogen; mogelijke schade aan de oogmembranen met de ontwikkeling van panoftalmitis.

• Longlaesies worden opgemerkt bij 80% van de patiënten, klinische symptomen bij de helft van hen zijn duidelijk uitgesproken: hoest, soms verkoudheid, pijn op de borst, bloedspuwing, kortademigheid; bij sommige patiënten worden alleen radiologische symptomen gevonden. Wanneer auscultatie luistert naar droge en vochtige rales, crepitus. Bij CT van de longen worden veranderingen in de vorm van enkele of meerdere afgeronde schaduwen met fuzzy contouren, voornamelijk in het midden- en onderste longveld, gedetecteerd. De snelle positieve dynamiek van het röntgenpatroon tijdens behandeling met immunosuppressiva is kenmerkend; in sommige gevallen kunnen focale veranderingen enkele maanden blijven bestaan. Voor Wegener-granulomatose is de snelle desintegratie van infiltraten met de vorming van dunwandige holten typerend. Meerdere infiltraten zijn symmetrisch gerangschikt, hun uiterlijk wordt gecompliceerd door respiratoir falen, soms met de vorming van acuut rechterventrikelfalen.

Vaak worden met Wegener's granulomatosis de luchtpijp, grote bronchiën en bronchiolen aangetast. De uitkomst van granulomatose van de grote bronchiën - stenose met het optreden van stridorose ademhaling.

• Nierbeschadiging bij Wegener-granulomatosis ontwikkelt zich bij 85% van de patiënten. Het treedt op na ulceratieve-necrotische veranderingen in de bovenste luchtwegen en het instorten van infiltraten in de longen. Bij een snel progressieve vorm van nefropathie treedt echter nierschade op gelijktijdig met veranderingen in het ademhalingssysteem, en vaak worden deze laatste zeer matig weergegeven. Nefropathie manifesteert zich door proteïnurie tot 3 g / dag (vaak meer), microhematurie (een belangrijk teken van de activiteit van het proces) en zelden door grove hematurie. Bij sommige patiënten worden nefrotisch syndroom en hypertensie waargenomen. Vaak eindigt nierbeschadiging bij Wegener-granulomatose in nierfalen; in 10-20% is er een fulminante kuur van nefropathie.

LABORATORIUM - INSTRUMENTELIJK ONDERZOEK

• Bij een algemene bloedtest wordt een toename van ESR, leukocytose, trombocytose, normochrome of hypochrome bloedarmoede geconstateerd.

• Biochemische bloedtest kan dysproteïnemie detecteren (toename in ₂-globulines en globulines), een toename van CRP-niveaus, een toename van de fibrinogeenconcentratie.

• In een immunologisch onderzoek liet 95% van de patiënten op het hoogtepunt van de klinische symptomen van de ziekte ANCA zien tegen protea-3.

• Voor de diagnose van Wegener-granulomatose wordt een biopsie van het bovenste deel van de luchtwegen, orbitaal weefsel, long gebruikt, die granulomateuze ontsteking onthult met de aanwezigheid van typische reuzencellen en necrotiserende vasculitis. Bij een biopsie van de nieren worden granulomen meestal niet gevonden, maar ze onthullen de aanwezigheid van glomerulonefritis en de morfologische variant ervan.

• Radiografie van de sinussen is noodzakelijk. Röntgenfoto's van de borstorganen onthullen nodulaire black-outs in de longen, vaak in het midden zijn zichtbare brandpunten van necrose of een holte.

DIAGNOSE

De American Association of Rheumatology in 1990 stelde de volgende classificatiecriteria voor die kunnen worden gebruikt als een hulpmiddel bij de herkenning van Wegener-granulomatose.

• Ontsteking van de slijmvliezen van neus en mond, zweren in de mond, etterig of bloedend uit de neus.

• Veranderingen in röntgenonderzoek van de longen: knobbeltjes, infiltraten, holten.

• Veranderingen in urineanalyse: microhematurie (meer dan 5 rode bloedcellen in het gezichtsveld).

• Biopsie detectie van granulomateuze ontsteking in de slagaderwand of perivasculaire ruimte.

De diagnose vereist 2 of meer criteria.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Differentiële diagnose van Wegener-granulomatose wordt uitgevoerd afhankelijk van de vorm van de ziekte.

• In lokale vorm, met pansinusitis, otitis media, mediane granulomen van het gezicht (neus), tumoren van omringende weefsels, scleroma.

n Voor de granulomen in het middenvlak is een snelle stroming kenmerkend. Het necrotische proces is vaker eenzijdig, het wordt gekenmerkt door een overgang naar zachte weefsels, vernietiging van de botten van het gezichtsgedeelte van de schedel, gebrek aan effect van cytostatische middelen, viscerieten zijn uiterst zeldzaam. Veel biopsie van slijmvliezen is van groot belang, waarbij in tegenstelling tot Wegener's granulomatose, necrotiserende vasculitis van kleine bloedvaten en polymorfoncellulaire granulomen met reusachtige cellen worden gedetecteerd, worden minder vaak tekenen van een tumor (bijvoorbeeld T-cel-lymfoom) gedetecteerd.

n In de pseudotumor van de baan, naast echografie en CT, is biopsie van groot diagnostisch belang: typerend voor de histologische veranderingen van Wegener's granulomatosis.

• Een beperkte variant van Wegener-granulomatose onderscheidt zich van pneumonie (stafylokokkenetiologie), tuberculose of tumor. Voor de diagnose van Wegener-granulomatose is de aanwezigheid van laesies van de bovenste luchtwegen, het gehoororgaan, het gezichtsvermogen en een positieve testuitslag in ANCA in serum belangrijk. In sommige gevallen zijn bacteriologische, bronchologische onderzoeken en biopsieën van de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen, bronchiën of longparenchym noodzakelijk.

• Differentiële diagnose van een gegeneraliseerde variant van Wegener-granulomatose wordt uitgevoerd met het syndroom van Goodpasture, microscopische polyangiitis, pulmonaire hemosiderosis en andere systemische vasculitis.

n Goodpascher-syndroom is een zeldzame auto-immuunziekte waarvan de kliniek wordt gedomineerd door snel repressieve glomerulonefritis en longschade, gecompliceerd door bloeding. De nederlaag van de bovenste luchtwegen voor het Goodpasture-syndroom is niet typerend. Bij het syndroom van Goodpasture worden antilichamen tegen de basale membranen van de nierglomeruli en longblaasjes gedetecteerd, terwijl ANCA niet wordt gedetecteerd.

n Bij nodulaire polyarteritis zijn er geen beschadigingen aan de aderen, granulomen, ANCA of destructieve processen in de longen. In tegenstelling tot Wegener's granulomatosis is kwaadaardige AH ​​typisch; markers van de hepatitis B- en C-virussen worden vaak gevonden.

n Churgue-Strauss-syndroom gaat gepaard met bloed-eosinofilie en de vorming van eosinofiele granulomen in de weefsels. Typische combinatie met bronchiale astma. Nierbeschadiging gaat niet gepaard met een geleidelijke verslechtering van hun functies.

n Met microscopische polyangiitis worden necrotiserende alveolitis met bloeding en snel progressieve glomerulonefritis waargenomen bij afwezigheid van hypertensie. De vorming van granulomen en weefselafbraak zijn niet kenmerkend.

BEHANDELING

MEDISCHE BEHANDELING

Bij de behandeling van Wegener-granulomatose worden GK en cytotoxische middelen (cyclofosfamide, methotrexaat, azathioprine) gebruikt.

• GK-monotherapie wordt niet gebruikt om Wegener-granulomatose te behandelen vanwege de hoge incidentie van ziekteprogressie.

• De tactiek van de benoeming van GC is dezelfde als bij nodulaire polyarteritis.

• Cyclofosfamide is het favoriete medicijn voor Wegener-granulomatose.

• De behandelingstactiek is hetzelfde als bij nodulaire polyarteritis.

• Gebruikt om remissie te behouden in necrotiserende vasculitis: het veroorzaakt minder bijwerkingen dan cyclofosfamide.

• De optimale dosis van 1-3 mg / kg / dag; onderhoudsdosis - 50 mg per dag.

• De dosis van het geneesmiddel 12,5-17,5 mg per week.

• In combinatie met HA wordt het gebruikt om Wegener-granulomatose te behandelen zonder snel progressieve nefritis en ernstige longschade; in de regel met cyclofosfamide-intolerantie of om de remissie van de ziekte te handhaven.

Momenteel wordt in de meeste gevallen gecombineerde therapie met HA en cytostatica gebruikt.

Combinatietherapie voor Wegener-granulomatose

Behandelingsregimes zijn hetzelfde als voor nodulaire polyarteritis.

Bij een dosis van 2 g / dag wordt gebruikt om remissie te behouden bij patiënten met Wegener-granulomatose.

• Het wordt soms gebruikt om remissie te behouden in Wegener's granulomatosis met het falen van andere therapieën, maar het gebruik ervan is beperkt vanwege de mogelijke nefrotoxiciteit van het geneesmiddel.

Er zijn enkele opmerkingen over een positief klinisch effect bij gebruik van dit medicijn in een dosis van 40 mg / dag in combinatie met 10 mg / dag prednisolon om remissie te behouden in Wegener's granulomatose.

• Er zijn meldingen van het gebruik van co-trimoxazol / trimethoprim (160/800 mg 2 maal daags) om remissie te behouden bij patiënten met Wegener-granulomatose, voornamelijk met beperkte vormen (ENT-schade) en in de vroege fase van de ziekte; De dosis (160/800 mg 3 maal per week) wordt gebruikt voor de preventie van infectieuze complicaties veroorzaakt door Pneumocystis carinii, tegen de achtergrond van immunosuppressieve therapie met methotrexaat terwijl de remissie van de ziekte behouden blijft.

• Gebruik van het geneesmiddel als monotherapie of in combinatie met prednison is niet effectief voor het behoud van remissie in een gegeneraliseerde vorm van Wegener-granulomatose.

CHIRURGISCHE BEHANDELING

Het wordt getoond in de ontwikkeling van onomkeerbare (perifere gangreen) weefselveranderingen; subfaryngeale stenose in Wegener-granulomatose (mechanische dilatatie van de luchtpijp in combinatie met lokale toediening van HA).

FORECAST

Adequate immunosuppressieve therapie verbetert de prognose van de ziekte aanzienlijk: tegen de achtergrond van de implementatie ervan wordt bij 75% van de patiënten remissie bereikt en bij 90% is er sprake van een aanzienlijke verbetering.

49.6. MICROSCOPISCHE POLYNGIIT

Microscopische polyangiitis (microscopische polyarteritis) is een necrotiserende vasculitis die wordt gekenmerkt door afzetting van een kleine hoeveelheid immuunafzettingen of de afwezigheid ervan, die voornamelijk kleine bloedvaten treft en zich manifesteert door necrotiserende nefritis en longcapillairen.

Microscopische polyangiitis mannen worden 1,3 keer vaker ziek, de gemiddelde leeftijd van de patiënten is ongeveer 40 jaar. Momenteel stellen sommige auteurs voor om alle gevallen van necrotiserende vasculitis, die optreedt met glomerulonefritis, als microscopisch kleine polyangiitis te beschouwen, waarbij deze wordt geïsoleerd van de groep van nodulaire polyarteritis.

etiologie

De etiologie van microscopische polyangiitis is niet onderzocht.

pathogenese

De ontwikkeling van necrotiserende vasculitis en glomerulonefritis bij microscopische polyangiitis is te wijten aan auto-antilichamen tegen verschillende cytoplasmatische componenten van neutrofielen. Vastgesteld werd dat met microscopische polyangiitis AT-gegevens met dezelfde frequentie specifiek zijn voor serineproteïnase 3 (hebben een cycloplasmische luminescentie) en myeloperoxidase (hebben een perinucleaire luminescentie). In de actieve fase van de ziekte wordt ANCA gevonden bij bijna 100% van de patiënten.

PATHOLOGY

Necrotiserende vasculitis met microscopisch kleine polyangiitis komt vaak voor. Veel organen zijn aangetast, maar de meest uitgesproken veranderingen worden waargenomen in de longen, de nieren en de huid. In het inflammatoire infiltraat domineren polymorfonucleaire leukocyten, er zijn geen granulomen. Wanneer immunofluorescent onderzoek van de glomeruli van de nieren geen immuuncomplexen of antilichamen tegen het basaalmembraan detecteert. In de longen worden haarvaten van de longblaasjes hoofdzakelijk aangetast door de ontwikkeling van hemorragische alveolitis.

KLINISCH BEELD

Bij alle patiënten begint de ziekte met niet-specifieke manifestaties in de vorm van koorts, algemene zwakte, gewrichtsschade, spierpijn en gewichtsverlies. De laesies van de gewrichten omvatten artralgie, bij de helft van de patiënten - aanhoudende artritis van grote gewrichten.

• Huidletsels manifesteerden zich voornamelijk in de vorm van vasculaire purpura; soms worden necrotische ulcera waargenomen die zich naar zachte weefsels verspreiden totdat aseptische necrose wordt gevormd.

• De nederlaag van de bovenste luchtwegen treedt op bij 35% van de patiënten met ulceratieve-necrotische rhinitis, die tijdens behandeling met immunosuppressiva wordt omgekeerd. In tegenstelling tot granulomatosis wordt Wegener niet gedetecteerd door histologisch onderzoek met granulomen.

• Bij 25% van de patiënten wordt oogschade in de vorm van keratoconjunctivitis en episcleritis waargenomen; in de regel is het omkeerbaar.

De nederlaag van de longen en nieren is de belangrijkste klinische manifestatie van microscopische polyangiitis, die de prognose van de ziekte bepalen.

• Longbeschadiging treedt op bij 55% van de patiënten. Klinische tekenen van longschade - hoesten, pijn op de borst. Bij 70% van de patiënten wordt hemoptyse waargenomen en in 10-15% van de gevallen - de ontwikkeling van een fulminante pulmonaire bloeding. De meerderheid van de patiënten constateerde een snelle toename van ademhalingsinsufficiëntie op een restrictieve manier. X-ray methode in de longen onthullen een beeld van snel progressieve alveolitis (hemorragisch, zelden fibroserend). De prognose voor de ontwikkeling van een fulminante pulmonaire bloeding is meestal ongunstig.

• Nierbeschadiging bij patiënten met microscopische polyangiitis wordt in 100% van de gevallen gevonden. In 85% van de gevallen wordt het gekenmerkt door de ontwikkeling van focale segmentale necrotiserende glomerulonefritis, gecombineerd met extracapillaire proliferatie van epitheelcellen en de vorming van hemi-maan. Nierbeschadiging manifesteert zich bij urinair syndroom - proteïnurie en hematurie bij 80% van de patiënten; 20% ontwikkelt een nefrotisch syndroom. Hypertensie (mild of matig) komt voor bij de helft van de patiënten één jaar nadat de eerste tekenen van nefropathie optreden. Een bijzonder kenmerk van glomerulonefritis bij microscopische polyangiitis in vergelijking met andere necrotiserende vasculitis is de hoge frequentie van snel progressieve vormen. Klinische kenmerken van snel progressieve nefritis bij microscopische polyangiitis omvatten acuut nierfalen (42% van de gevallen) en nefrotisch syndroom met late reverse ontwikkeling tijdens immunosuppressieve therapie.

DIAGNOSE

De diagnose van microscopische polyangiitis is gebaseerd op de klinische symptomen van de ziekte, histologisch onderzoek van de huid, slijmvliezen, longweefsel, nieren en de bepaling van ANCA in bloedserum, die betrouwbaar worden gedetecteerd bij 95-100% van de patiënten in de acute fase van de ziekte.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd met Wegener-granulomatose en ziekten die het long-renale syndroom manifesteren: Goodpasture-syndroom, syndroom van Churga-Strauss, infectie Schönlein-Genoch, cryoglobulinemie, vasculitis en nefritis.

• Anders dan nodulaire polyarteritis heeft microscopisch kleine polyangiitis invloed op kleine bloedvaten, is er geen infectie met virale hepatitis B, ANCA komt veel vaker voor (in 80-100% van de gevallen).

• Anders dan microscopische polyangiitis wordt Wegener's granulomatose gekenmerkt door de aanwezigheid van granulomen van de luchtwegen met desintegratie.

• Bij het Goodpascher-syndroom zijn er geen tekenen van systemische vasculitis; in het serum en biopsie van de nier detecteren antilichamen tegen het basaalmembraan.

• Voor eosinofiele vasculitis (Cerca-Strauss-syndroom) zijn bronchiale astma, eosinofiele infiltraten in organen en weefsels typisch, met een lage detectiesnelheid van ANCA (10-15%).

BEHANDELING

Voor de behandeling van microscopische polyangiitis worden hoge doseringen HA (1 mg / kg in termen van prednisolon) en pulstherapie met cyclofosfamide (1000 mg IV) elke 10-12 dagen gebruikt, meestal in combinatie met de inname van cytostatica. Naarmate de acute effecten afnemen, blijven ze de medicijnen innemen. Plasmaferese wordt uitgevoerd bij patiënten met nierinsufficiëntie (creatinine van meer dan 500 μmol / l) ter voorbereiding op hemodialyse of bij pulmonale hemorragie. Behandeling met azathioprine is alleen in remissie aan te raden. Microscopische polyangiitis wordt gekenmerkt door een zich herhalend beloop, dus behandeling met immunosuppressiva wordt gedurende een lange tijd - gedurende meerdere jaren - uitgevoerd.

FORECAST

De prognose van fulminante microscopische polyangiitis is ernstig: volgens sommige onderzoekers bedroeg de 5-jaarsoverleving bij 34 patiënten met microscopische polyangiitis met nierschade 55%. Tekenen van een slechte prognose zijn: leeftijd ouder dan 50 jaar, serumcreatinineconcentratie boven 500 μmol / l, oligurie, hoge proteïnurie en het gebrek aan adequate behandeling.

49.7. SHENLAYNA GENOHA PURPURA

Schönlein-Henoch purpura (hemorrhagische vasculitis) is een hemorragische vasculitis die wordt gekenmerkt door de afzetting van immuuncomplexen die IgA-antilichamen in de wanden van kleine bloedvaten bevatten, met karakteristieke symmetrische hemorragische huiduitslag, artritis, abdominaal syndroom en glomerulonefritis.

De prevalentie is 14 gevallen per 100 duizend inwoners. Voornamelijk mannen worden ziek (2 keer vaker) tot 20 jaar (40% van de patiënten). De piekincidentie komt in de lente voor.

etiologie

De provocerende factoren kunnen infectieuze agentia zijn (meestal - hemolytische streptokokgroep A, mycoplasma, respiratoire virussen), voedselallergenen, insectenbeten, medicijnen, waaronder immuungedrugs (vaccins, immunoglobulinen).

PATHOGENESE EN PATHOMORFOLOGIE

De basis van pathogenese is ontsteking veroorzaakt door de CEC. De structuur van immuuncomplexen, die zich vestigen op de wanden van kleine bloedvaten, omvat IgA klasse AT, component van het C3-complement, properdine. De fixatie van immuuncomplexen op de wanden van bloedvaten veroorzaakt activering van het complementsysteem en intravasculaire coagulatie van bloed. Trombusvorming leidt tot verstoorde microcirculatie. Verhoogde permeabiliteit van de getroffen vaatwand veroorzaakt de ontwikkeling van hemorrhagisch syndroom. De meest voorkomende betrokkenheid van de nier-, mesenterische en huidvaten.

Morfologische veranderingen in de nieren variëren van focale proliferatieve glomerulonefritis tot glomerulonefritis met semi-moon. Elektronenmicroscopie onthult mesangiale, subendotheliale afzettingen vergelijkbaar met die van de ziekte van Berger. Net als bij de ziekte van Berger, werd IgA gedetecteerd in de samenstelling van de afzettingen, daarom werd voorgesteld de ziekte van Berger te behandelen als een monosyndrome variant van Schönlein-Genokh purpura van volwassenen.

CLASSIFICATIE

Er is geen algemeen aanvaarde classificatie. De diagnose moet syndromen met specifieke manifestaties aangeven.

KLINISCH BEELD

Typisch acuut begin met koorts tot subfebriele waarden, zwakte, malaise. De volgende manifestaties van de ziekte zijn kenmerkend.

• Huidsyndroom. In verschillende stadia van de ziekte wordt huidsyndroom waargenomen bij alle patiënten. Gekenmerkt door de volgende kenmerken van de uitslag.

n Kleinbevlekte, minder vaak urtikarnaya, symmetrisch.

n De diameter van vlekken van 2 tot 5 mm. Vlekken zijn niet alleen zichtbaar voor het oog, maar ook tastbaar, dus het huidsyndroom wordt "voelbare purpura" genoemd. Wanneer ingedrukt, verdwijnen de vlekken niet.

n Uitslag verdwijnt na 2-3 dagen.

n Typische lokalisatie van uitslag - onderste ledematen, billen, extensoroppervlak van de onderarm, schouders, het gebied van de aangetaste gewrichten.

n Gekenmerkt door het verschijnen of versterken van een uitslag in een rechtopstaande positie.

n Meestal worden 2-4 golven van uitbarstingen waargenomen, waardoor zowel "oude" als "verse" elementen tegelijkertijd op de huid aanwezig kunnen zijn.

• Gewrichtsschade wordt waargenomen in 59-100% van de gevallen. Er is een symmetrische laesie van grote gewrichten, voornamelijk van de onderste ledematen, vaker bij volwassenen dan bij kinderen. Er zijn pijn in de gewrichten, zwelling en beperking van hun functies. Artritis wordt meestal gecombineerd met myalgie en oedeem van de onderste ledematen. De duur van het gewrichtssyndroom is zelden langer dan 1-2 weken. De laesie van de gewrichten heeft een golvende loop. De vorming van misvormingen is niet typerend.

• Abdominaal syndroom wordt waargenomen in 70% van de gevallen. Gekenmerkt door het plotseling verschijnen van intense buikpijn en dyspeptische stoornissen (misselijkheid, braken, diarree). Buikpijn is geassocieerd met verhoogde vasculaire permeabiliteit en plasmazweten vanuit de vaten in de darmwand. De helft van de patiënten ontwikkelt gastro-intestinale bloedingen. Intestinale perforatie als gevolg van ischemie komt zelden voor. Bij kinderen zijn intestinale invaginaties mogelijk.

• Nierbeschadiging treedt op in 10-50% van de gevallen en bepaalt in de regel de prognose van de ziekte. De ontwikkeling van glomerulonefritis wordt vaker waargenomen bij volwassenen dan bij kinderen (vaak gecombineerd met intestinale bloedingen). Gekenmerkt door de ontwikkeling van geïsoleerde macrohematurie of de combinatie ervan met proteïnurie. Nefrotisch syndroom en hypertensie zijn zeldzaam. Nierbeschadiging wordt beschouwd als een teken van de waarschijnlijke chroniciteit van de ziekte. Bij aanhoudende hematurie en proteïnurie kan CRF ontstaan.

• CZS-laesies worden zeer zelden gezien en het treedt op in de vorm van hoofdpijn, convulsiesyndroom, veranderingen in mentale toestand en perifere neuropathie. Hemorragische aandoeningen in het centrale zenuwstelsel (subdurale hematomen, herseninfarcten) - een zeldzaamheid.

LABORATORIUM - INSTRUMENTELIJK ONDERZOEK

Er zijn geen specifieke laboratoriummarkers voor Schönlein-Genoch purpura.

• Over het algemeen laat een bloedtest een matige leukocytose zien, een verschuiving naar de linker leukocytenformule, een toename van de ESR. Het aantal bloedplaatjes is normaal.

• Urinalyse: hematurie, proteïnurie.

• In een immunologisch onderzoek is bij 30% van de kinderen een toename van antistreptolysin O-titer gevonden.

• Voor abdominaal syndroom is een analyse van ontlasting voor occult bloed noodzakelijk.

• Een immunohistochemisch onderzoek van een huidoppervlak tijdens een biopsie onthult perivasculaire leukocyteninfiltraten, afzettingen van immuuncomplexen die IgA-klasse AT, properdine en component van het C3-complement bevatten. Tekenen van glomerulonefritis worden gevonden in nierbiopsiespecimens.

• Bij irrigatie wordt aandacht besteed aan grote vulfouten die lijken op een röntgenfoto van de ziekte van Crohn of een tumor.

• Endoscopisch onderzoek van het abdominale syndroom helpt om hemorragische of erosieve duodenitis, erosie in de maag, kleine of dikke darm te identificeren.

DIAGNOSE

Bij de diagnose kunt u bovendien de indelingscriteria van de American Rheumatological Association (1990) gebruiken.

• Palpable purpura in afwezigheid van trombocytopenie.

• Leeftijd jonger dan 20 jaar.

• Diffuse buikpijn, verergerd na het eten; tekenen van darmbloeding.

• Granulocyteninfiltratie van de wanden van slagaders en aders (in de studie van materiaal verkregen door biopsie).

De diagnose wordt als betrouwbaar beschouwd in de aanwezigheid van twee of meer criteria.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Differentiële diagnose moet voornamelijk worden uitgevoerd met de volgende ziekten.

• Trombocytopenische purpura manifesteert zich door petechiale uitslag en bloeding. Er is een laag aantal bloedplaatjes in het bloed.

• In tegenstelling tot DIC is er geen hypocoagulatiefase in Schönlein-Genoch purpura.

• Trombotische trombocytopenische purpura komt voor met trombocytopenie, fragmentatie van erytrocyten, hemolyse en het optreden van ARF. Trombocytopenie en hemolyse zijn niet kenmerkend voor Schonlein-Henoch purpura.

• Serumziekte treedt 7-12 dagen na de introductie van buitenaards serum op en manifesteert zich door de ontwikkeling van urticaria (minder vaak purpura), artritis of periarticulair oedeem, koorts, oedeem, buikpijn en diarree. In zeldzame gevallen treedt glomerulonefritis op. Detecteer antilichamen van de klasse IgE in verhoogde concentraties, terwijl de aanwezigheid van afzettingen van antilichamen van de klasse IgA niet karakteristiek is.

• Hypergammaglobulinemische purpura komt tot uiting door terugkerende uitbarsting van kleine voelbare purpura op de huid van de distale benen. Na het verdwijnen van deze huiduitslag, blijven pigmentvlekken op hun plaats. Detecteren verhoogde niveaus van IgG. Hypergammaglobulinemische purpura kan worden geassocieerd met het Sjogren-syndroom, SLE, infectieuze endocarditis.

• Voor cryoglobulinemie, naast hemorragische huiduitslag, de aanwezigheid van huidverschijnselen in de vorm van geleedronoïden, acrocyanosis of zweren; Het fenomeen van Raynaud, perifere neuropathie, glomerulonefritis wordt waargenomen. Cryoglobulines zijn wei-eiwitten met een afwijkend vermogen om reversibel te precipiteren en een gel te vormen bij lage temperatuur. Hun eigenschappen zijn gebaseerd op hun laboratoriumdefinitie. Cryoglobulinemie is geassocieerd met virale infecties, voornamelijk hepatitis B en C, evenals bacteriële, parasitaire infecties, systemische bindweefselaandoeningen en sarcoïdose.

BEHANDELING

Om te voorkomen dat de exacerbatie van de ziekte een hypoallergeen dieet voorschrijven. In het geval van een milde ziekte (huid- en gewrichtssyndromen), worden NSAID's (ibuprofen, indomethacine) of paracetamol gebruikt. Abdominaal syndroom - de indicatie voor prednisolon in een dosis van 1 mg / kg / dag gedurende 2 weken. Bij de behandeling van het nier syndroom GK niet effectief. Het gebruik van cyclofosfamide, evenals cyclosporine voor de behandeling van het niersyndroom, wordt momenteel bestudeerd. Er zijn meldingen van gunstige resultaten van intraveneuze toediening van immunoglobuline voor de behandeling van glomerulonefritis met Schonlein-Genoch purpura. In sommige gevallen hebben herhaalde plasmaferesesessies een positief effect.

FORECAST

De prognose is gunstig, de ziekte verdwijnt binnen 2-4 weken. Chronisch proces vindt plaats in de aanwezigheid van het niersyndroom bij het debuut van de ziekte of de duur van de ziekte gedurende meer dan 3 maanden. De nadelige prognostische factoren omvatten het volgende.

• Behoud van uitslag meer dan 2 maanden.

• Gastro-intestinale bloeding met perforatiegevaar.

• Hematurie met proteïnurie van meer dan 1 g / dag.

• Nefrotisch syndroom met nierfalen en de detectie van glomerulonefritis met semi-lunaire biopsie.