Fenilin of warfarine wat beter is

Feniline remt de activiteit van de componenten van het protrombinecomplex dat in de lever wordt gevormd. De actieve farmaceutische substantie van het medicijn - fenindion vermindert, naast het anticoagulerende effect, het gehalte aan lipiden.

Het medicijn is verkrijgbaar in de vorm van tabletten en kan thuis worden gebruikt voor de behandeling en preventie van ziekten veroorzaakt door de vorming van bloedstolsels. De hele behandelingsperiode moet worden gevolgd met indicatoren voor protrombine.

De gemiddelde prijs van een medicijn van een Oekraïense fabrikant is ongeveer 200 roebel. Reviews van fenilina duiden op een goede werkzaamheid van het medicijn. Patiënten merken op dat het met de juiste dosis selectie mogelijk is om de optimale bloedstollingspercentages voor een bepaalde ziekte te behouden, maar het medicijn veroorzaakt vaak bloedneuzen en subcutane hematomen.

Farmacologische eigenschappen

In het proces van bloedstolling omvat bestanddeel (protrombine, F VII, IX, X), wat niet mogelijk synthese K. Het geneesmiddel wordt snel geabsorbeerd zonder vitaminen, overwint de barrière tussen bloed en de lever accumuleren in weefsels.

Het medicijn blokkeert de synthese van de actieve vorm van vitamine K, waardoor de productie van stollingsfactoren afneemt, de protrombine- en tromboplastinetijd wordt verlengd.

De lever bevat vitamine K, dus de werking van fenilina ontwikkelt zich langzaam. De daling in stollingsfactoren is het meest uitgesproken na 30 uur.

Indicaties voor gebruik

Het medicijn Fenilin is bedoeld voor de preventie en behandeling van:

• Tromboflebitis.
• PE.
• Postoperatieve trombose.
• Embolic stroke.
• Trombo-embolische complicaties na een hartaanval.

Voor continu gebruik wordt het medicijn voorgeschreven na prothetische bloedvaten, hartkleppen, plaatsing van de stent.

Contra

Het geneesmiddel om bloedstolsels te verminderen wordt niet gebruikt tijdens de menstruatie, zwangerschap, borstvoeding, bloedarmoede, na recente chirurgische ingrepen en bevalling.

Het medicijn is absoluut gecontra-indiceerd in:

1. Aneurysma.
2. Hemofilie, bloedplaatjes dysfunctie.
3. Hemorrhagische diathese.
4. Cirrose van de lever.
5. Verhoogde vasculaire permeabiliteit.
6. Leverstoornissen.
7. Ontsteking van het hartzakje.
8. Zwerende laesies van het spijsverteringskanaal.
9. Kwaadaardige tumoren.

Fenilin wordt volgens de instructies niet voorgeschreven aan patiënten met een protrombineniveau tot 70%, aan degenen die niet de mogelijkheid hebben om tests uit te voeren of onafhankelijk de stollingsindicatoren te controleren.

Met de leeftijd neemt de gevoeligheid voor het anticoagulerende effect toe. Om het risico op bloeden te verminderen, moet u vooral voorzichtig de dosis oudere patiënten ophalen.

Bijwerkingen

Bij een verkeerde dosis kan langdurig gebruik leiden tot bloedingen van het spijsverteringskanaal, bloedingen in de spieren, vaginale bloedingen. Om ernstige gevolgen te voorkomen, wordt bloed regelmatig onderzocht op de snelheid van stolselvorming (INR).

In zeldzame gevallen neemt het niveau van leverenzymen toe, en geelzucht.

Organen van het spijsverteringskanaal om de pil reageren vaak met misselijkheid, diarree, braken. Zeer zelden wordt de hematopoëse van het beenmerg verstoord wanneer de medicatie wordt ingenomen. Het aantal granulocyten, leukocyten neemt af.

De meest voorkomende bijwerkingen die optreden bij de behandeling met Finilin zijn:

• Huidallergische reacties.
• Hoofdpijn.
• Ongecompliceerde bloeding uit de mond, neus.
• Een kleine hoeveelheid bloed in de urine.

Het is belangrijk! Grote hoeveelheden alcohol in combinatie met Finilin overbelasten de lever en kunnen cirrose en toxische hepatitis veroorzaken.

Geneesmiddelinteractie

Actie verminderen fenilina: barbituraten, Meprobamaat, geneesmiddelen die de urineproductie verhogen en geneutraliseerd met zoutzuur, vitamine C en K, orale anticonceptiva, ginseng en sint-janskruid.

Het gebruik van het medicijn met NSAID's, aspirine, penicilline-antibiotica verhoogt het risico op bloedingen. Actie fenilina verhogen: trombolytica, narcotische analgetica, antibiotica, steroïden, omeprazol, metronidazol, tricyclische antidepressiva, engelwortel, salie, ginkgo biloba.

De patiënt moet de arts vertellen welke medicatie hij neemt om de dosis feniline te selecteren, en ook raadplegen bij het kiezen van vitaminecomplexen, medicinale kruiden.

Wijze van gebruik

De dagelijkse hoeveelheid medicatie voor elke patiënt wordt individueel geselecteerd, rekening houdend met de indicatoren van INR.

Begin de behandeling met een kleine dosis van 0,12-0,18 g, verdeeld in 3-4 doses. Op de tweede dag wordt de hoeveelheid geneesmiddel verlaagd tot 0,09-0,15 g, waarna het in twee doses wordt opgenomen in 0,03-0,06 g. De dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 0,2 gram. Dosering kan variëren van protrombineniveau. PTI wordt gehandhaafd op 40-60%. Een indicator van minder dan 40% wordt als gevaarlijk beschouwd en het medicijn is geannuleerd.

Om trombo-embolische complicaties te voorkomen, neemt u 0,03 g per dag. Fenilin, zoals aangegeven in de gebruiksaanwijzing, met acute trombose wordt aanbevolen om te nemen met heparine. Antistollingstherapie wordt uitgevoerd met een verplichte studie van de snelheid van stolselvorming. In de beslissing om het medicijn te annuleren, wordt de dosis geleidelijk verlaagd. Het geneesmiddel moet een paar dagen voor de operatie worden geannuleerd.

Verander de dosis niet zelf. Overdosis manifesteert zich door bloeding en bloeding. De protrombinetijd wordt genormaliseerd door vitamine K toe te dienen. Bij massale bloedingen wordt plasma gebruikt.

Toepassingsfuncties

Tijdens antistollingstherapie is het noodzakelijk intramusculaire injecties te voorkomen, beroepen tot traumatische sporten te beperken.

U moet contact opnemen met uw arts als u de volgende symptomen ervaart:

1. Bloeden.
2. Uitwerpselen met zwarte kleur.
3. Bloed in de urine.
4. Overmatige menstruatie.
5. Vlekken op het peritoneum, heupen.
6. Hematomen die zonder een oorzaak voorkomen.

Het effect van fenilina beïnvloedt sommige voedingsmiddelen. Sluit ze uit het dieet helemaal niet nodig, alleen om het verbruik te verminderen.

Veel vitamine K wordt gevonden in groene groenten: spinazie, waterkers, groene erwten, kool, broccoli. Het is noodzakelijk om te beperken:

• Groene en zwarte thee.
• Soja en olijfolie.
• Kalfsvlees, lam.
• Runderlever
• Aardbeien, veenbessen.
• Peterselie, groen en uien.

analogen

Meld u aan met een arts die in uw stad werkt, kan rechtstreeks op onze website.

Sincumar heeft dezelfde contra-indicaties, afgiftevorm en bijwerkingen. Bij gebruik moet voorzorg worden nageleefd. Het medicijn is 2,5 keer duurder dan Fenilin.

In feite is warfarine minder toxisch, maar coagulatiebewaking en dosisaanpassing zijn ook vereist. Het medicijn wordt geproduceerd in Denemarken, Rusland, de Baltische Staten, het verschilt qua kosten. Veel patiënten geven de voorkeur aan Deense tabletten. De prijs van Warfarin Nycomed 2.5 nummer 100 ongeveer 180 roebel.

Xarelto is een ander werkingsmechanisme, remt het enzym dat protrombine activeert. Xarelto veroorzaakt ook bijwerkingen, maar heeft minder contra-indicaties, is compatibel met bijna alle gangbare medicijnen. Bij toepassing is het niet vereist om indicatoren van coagulatie te volgen. Het enige nadeel is de hoge prijs. Honderd pillen kosten ongeveer 9 duizend roebel.

Het wordt niet aanbevolen om het geneesmiddel zonder overleg te veranderen. Als u Fenilina moet vervangen, selecteert de arts analogen en dosering. Voor de meeste patiënten is Xarelto wegens kosten niet beschikbaar.

Wat is beter Fenilin of Warfarin? Beide geneesmiddelen werken op dezelfde manier, de therapie wordt uitgevoerd met de verplichte controle van de stolling.

Het probleem van het kiezen van een anticoagulans voor de preventie van een beroerte bij patiënten met atriale fibrillatie

EL Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratov State Medical University, Saratov State Medical University VI Razumovsky Ministerie van Volksgezondheid van Rusland

Deze beoordeling geeft een overzicht van de literatuur over het probleem van trombo-embolische complicaties bij niet-valvulaire boezemfibrilleren, de eigenaardigheden van antistollingsmiddel therapie bij deze ziekte en de moeilijkheden die zich voordoen bij het kiezen van een geneesmiddel voor de preventie van beroerte.

Atriale fibrillatie: relevantie

Atriale fibrillatie (AF) is de meest voorkomende aritmie in de klinische praktijk, goed voor ongeveer een derde van de hospitalisaties voor hartritmestoornissen [1,2]. De frequentie van voorkomen in de algemene populatie is 1-2%; en dit aantal zal waarschijnlijk in de komende 50 jaar toenemen [3,4].

Trombo-embolische complicaties van atriale fibrillatie

AF wordt geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden, beroerte en andere trombo-embolische complicaties (TEC), de verslechtering van de kwaliteit van het leven, verminderde inspanningstolerantie, en disfunctie van het linker ventrikel (LV). Mortaliteit bij patiënten met AF is verdubbeld, ongeacht andere bekende voorspellers van overlijden [1,5,6,7].

Het risico op het ontwikkelen van ischemische beroerte bij patiënten met AF is 15% per jaar, en het risico neemt zelfs toe met asymptomatische AF. [1,5,8,9]. Het percentage beroertes geassocieerd met aritmie in de totale cohortoorzaken van beroertes van 7 tot 37%, en het stijgt aanzienlijk op oudere leeftijd. Het is bekend dat elke vierde patiënt met atriale fibrillatie tekenen vertoont van een acute beroerte na MRI. Dienovereenkomstig is er een "omgekeerde" relatie tussen deze ziekten. Dus de incidentie van atriale fibrillatie bij patiënten met een cryptogene beroerte is van 8 tot 12%. In dit verband wordt het dagelijks monitoren van ECG aanbevolen voor alle patiënten met een CVA.

In de meeste gevallen is de oorzaak van trombo-embolische complicaties van AF zonder schade aan het hartapparaat van het hart trombose van het linker atrium en vaker het oor [10-12].

Stratificatie van het risico op trombo-embolische complicaties bij patiënten met atriale fibrillatie

Stratificatie van het risico van haalbaarheidsstudies kan zeker helpen om de last van AF geassocieerd met trombo-embolie te verlichten [13]. De identificatie van klinische factoren die verband houden met het risico van een beroerte leidde tot de ontwikkeling van verschillende schalen om de waarschijnlijkheid van de ontwikkeling ervan te beoordelen. Het meest eenvoudige en aangepaste voor het echte leven is de CHADS2-schaal [13], die is gebaseerd op het scoren van risicofactoren bij patiënten met niet-valvulaire AF. Deze schaal wordt aanbevolen om te gebruiken voor de initiële beoordeling van het risico op een beroerte bij een patiënt met niet-valvulaire AF [5].

In 2010 werd de CHADS2-schaal aangepast en er werden een aantal nieuwe risicofactoren voor beroerte aan toegevoegd. Een nieuwe schaal voor het beoordelen van het risico op een beroerte wordt CHA2DS2VASc [1] genoemd. CHA2DS2VAS is een Engelstalige afkorting voor risicofactoren voor beroerte: beroerte / TIA / voorgeschiedenis van systemische trombo-embolie, hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥75 jaar, diabetes mellitus, beroerte, vaataandoening, leeftijd 65-74 jaar en vrouw. Volgens deze schaal worden 2 punten beoordeeld: beroerte / TIA en leeftijd ≥75 jaar. Andere risicofactoren zijn leeftijd 65-74 jaar, arteriële hypertensie, diabetes mellitus, hartfalen, de aanwezigheid van vasculaire aandoeningen (myocardiaal infarct, atherosclerotische plaques in de aorta, perifere aderziekte, inclusief revascularisatie, amputatie of angiografische tekenen van arteriële stenose), vrouwelijk - geschat op een punt elk.

De CHA2DS2VASc-schaal wordt aanbevolen voor een diepgaande zoektocht naar risicofactoren bij patiënten met een CHADS2-indexwaarde variërend van 0 tot 1 punt [1.5].

Preventie van trombo-embolische complicaties

De belangrijkste richtingen voor preventie van beroertes

Tal van klinische studies (AFASAK, SPAF I; CAFA, EAFT; BAATAF en anderen) duidelijk bevestigd de werkzaamheid van antitrombotische therapie bij patiënten met AF [15-19].

Van antitrombotische geneesmiddelen werden antibloedplaatjesmiddelen en anticoagulantia gebruikt om haalbaarheidsstudies gedurende de jaren van waarneming te voorkomen. Van de antibloedplaatjesaggregatiemiddelen was het gebruik van acetylsalicylzuur in verschillende doseringen van 50 tot 1300 mg / dag als monotherapie het meest onderzocht [20].

8 gerandomiseerde studies met in totaal 4876 patiënten preventieve werking van antibloedplaatjestherapie geëvalueerd, vooral ASA vergeleken met placebo voor de preventie van trombo-embolie bij patiënten met atriale fibrillatie [21]. De meest gunstige resultaat wordt ingeschreven in het SPAF-I studie, volgens welke het risico op beroerte tijdens behandeling met ASA 325 mg / dag verminderd vergeleken met placebo met 42% [21]. De mate van risicoreductie in verschillende klinische groepen was significant verschillend (94% bij patiënten die geschikt zijn voor behandeling met warfarine, en slechts 9% van de patiënten bij wie de behandeling met warfarine was onaanvaardbaar). Bovendien was ASA minder effectief bij mensen die ouder waren dan 75 jaar en ernstige of recidiverende beroertes niet kon voorkomen [5].

Onder indirecte anticoagulantia voor de preventie van de haalbaarheidsstudie werden gebruikt: monokumariny (warfarine sinkumar) bishydroxycumarine (bishydroxycumarine, neodikumarin) indandiones (fenilin) ​​In de klinische praktijk tot nu toe gebruikte warfarine en fenilin. Preparaten uit de groep van dicoumarines en cyclocumarinen worden praktisch niet gebruikt.

Tijdens de laatste 10-15 jaren, registreerde veel nieuwe antitrombotische geneesmiddelen: trombocytenaggregatieremmers (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, blokkers glycoproteïne IIb / IIIa receptor), remmers van factor Xa (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), directe (selectieve) trombineremmers (bivalirudine, dabigatran, argatroban). Meerdere moleculen klinisch geëvalueerd (otamiksaban, drotrekodin alpha tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054 021).

Het actieve gebruik van indirecte anticoagulantia voor de preventie van haalbaarheidsstudies bij patiënten met AF creëert van nature een ander probleem - hemorragische complicaties! Bij het voorschrijven ervan moet het principe van de patiëntveiligheid van de behandeling zeer zorgvuldig worden nageleefd: een strikte klinische en in sommige gevallen laboratoriumcontrole is noodzakelijk.

Voordat de behandeling met anticoagulantia wordt gestart, moet ook het risico op bloeding worden beoordeeld. Europese experts suggereren het gebruik van HAS-BLED index [5], die een beoordeling van de volgende indicatoren omvat - arteriële hypertensie, lever en nieren structuur, beroerte, bloedingen geschiedenis, labiele INR, leeftijd boven de 65 jaar, het nemen van bepaalde medicijnen en alcohol. Een indexwaarde van ≥3 duidt op een hoog risico op bloedingen en vereist speciale zorg en aandacht bij het voorschrijven van een antitrombotisch geneesmiddel.

Een andere belangrijke vraag is de timing van de start van de antistollingstherapie voor een beroerte om herhaling van ischemische beroerte te voorkomen. Individuele kenmerken van de patiënt, zoals de indicaties voor antistolling, het volume van ischemische beroerte, leeftijd, reperfusietherapie, antistollingsmiddel kenmerken kan de beslissing over wanneer te beginnen anticoagulantiatherapie [22] te beïnvloeden. Op basis hiervan wordt gesuggereerd dat dit type behandeling kan worden gestart, zelfs in de eerste dagen na de beroerte.

De belangstelling voor nieuwe geneesmiddelen die van invloed zijn op het hemostase-systeem neemt toe, en de dynamiek van het registreren van nieuwe indicaties vereist een regelmatige herziening van aanbevelingen met betrekking tot verschillende aspecten van antitrombotische therapie.

De volgende secties van dit artikel wordt de lezer bood een meer gedetailleerde analyse van de werkzaamheid en veiligheid van de belangrijkste geneesmiddelen eerder gebruikte en bleek vrij recent met als doel het voorkomen van een beroerte bij niet- valvulaire atriumfibrillatie.

Warfarine - orale antistollingsmiddel actie, onderdrukt vitamine K-afhankelijke synthese van biologisch actieve vormen van calcium-afhankelijke bloedstollingsfactoren II, VII, IX en X, alsook eiwitten C, S en Z in de lever. Bij therapeutische doses verlaagt warfarine de synthesesnelheid van stollingsfactoren met 30-50% en vermindert hun biologische activiteit. Het geneesmiddel wordt eenmaal na een maaltijd ingenomen, bij voorkeur tegelijkertijd (17-19 uur). De dosis warfarine wordt geselecteerd onder controle van de INR. De optimale INR-limieten die moeten worden bereikt tijdens de behandeling met indirecte anticoagulantia met niet-valvulaire AF zijn 2,0-3,0.

Onder antitrombotische therapie voor het voorkomen van haalbaarheidsstudies is warfarine het meest voorgeschreven medicijn. Het aantal van zijn aanstellingen in de afgelopen 6 jaar is met 45% toegenomen. Deze onbetwistbare leiding van warfarine wordt geassocieerd met de bewezen hoge werkzaamheid bij patiënten met AF en een hoog risico op een beroerte [23].

Het voordeel van warfarine opzichte ASA is zeker meer beïnvloed door het te verlagen het risico op beroerte en totale mortaliteit bij patiënten met atriale fibrillatie - respectievelijk 62 en 26% [15,18,24].

Succesvolle resultaten van onderzoeken naar het gebruik van warfarine staal reden voor de effectiviteit van combinatietherapie met warfarine en ASA bij het voorkomen van trombo-embolische complicaties bij patiënten met atriale fibrillatie met een hoog en laag risico (SPAF III, AFASAK II). De resultaten van deze studies suggereren dat de combinatie van ASA en warfarine het risico op beroerte kan verminderen met 36%, maar dit verhoogt het risico van bloeden extracranial [25,26].

Proberen bestemming als alternatief voor warfarine en clopidogrel combinaties van ASA was niet succesvol, en ACTIVE-W studie werd vroegtijdig gestopt vanwege de duidelijke voordelen van warfarine [27]. Deze voordelen zijn bereikt in termen van beroerte, embolie en cardiovasculaire dood. Interessant genoeg was er geen significant verschil in de frequentie van hemorragische complicaties. Als het echter onmogelijk opdracht vitamine K antagonisten bij patiënten met een laag risico op bloeding door de European Society of Cardiology in november 2010, aanbevolen op de dubbele antiplatelet therapie (aspirine en clopidogrel) als alternatief voor warfarine AF [28].

De noodzaak om een ​​optimale hypocoagulatie te behouden tijdens de gehele periode van gebruik van warfarine, bepaalt het extreme belang van laboratoriumcontrole! Het onvermogen om laboratoriumcontrole te garanderen, wordt een onoverkomelijk obstakel voor het gebruik van anticoagulantia.

Alle pogingen om de kwaliteit en effectiviteit van controle over antistollingstherapie te vergemakkelijken, te verbeteren zijn nu teruggebracht tot een veelvoud van het bepalen van het niveau van INR, wat de patiënt op zijn beurt in de regel bindt aan een specifiek laboratorium, ondanks de bestaande normen in de definitie van INR en het gebruik van internationale gevoeligheidsindex.

Een andere vertegenwoordiger van de "oude" orale anticoagulantia, fenilin, behoort tot de groep van indandies. De structuur verschilt van de geneesmiddelen van de 4-hydroxycoumarine-groep (monocoumarines), maar het werkingsmechanisme ligt dicht bij hen; veroorzaakt hypoprotrombinemie geassocieerd met een verstoord proces van vorming van protrombine in de lever, veroorzaakt ook een afname in de vorming van factoren VII, IX, X. Feniline vereist ook meerdere toepassingen (2-3 keer), heeft een onstabiel effect en is vooral uiterst toxisch (hematopoëtische depressie, hepatotoxiciteit). Indandieën hebben ook een eigenaardig neveneffect: ze schilderen palmen oranje en urine roze. Geneesmiddelen in deze groep zijn wereldwijd bijna niet meer te gebruiken vanwege hun instabiliteit en toxiciteit. Het gebruik van de laatste groep is alleen aan te raden als het onmogelijk is om monocoumarines te gebruiken, wat ongetwijfeld een middel van de eerste regel is! Het optimale anticoagulerende effect, eenmalig gebruik, bepaalt de voordelen van warfarine ten opzichte van fenyline.

In Rusland werd feniline lange tijd gebruikt vanwege het gebrek aan keuze, en warfarine werd pas sinds 2001 gebruikt. Door de jaren heen werd warfarine in ons land snel wijdverspreid en bijna verdreven fenilin uit de praktijk.

Drugs - een alternatief voor warfarine. Voors en tegens

Tot voor kort waren de enige orale anticoagulantia met bewezen klinische werkzaamheid in niet-valvulaire AF vitamine K-antagonisten, warfarine. De medicijnen in deze groep hebben echter veel kenmerken die hun juiste gebruik in de praktijk sterk belemmeren. Dus de afhankelijkheid van het effect op veel omstandigheden (geslacht, leeftijd, ras, dieet, gelijktijdige behandeling, de aanwezigheid van bepaalde ziekten, evenals bepaalde genetische kenmerken) dicteert de behoefte aan individuele dosis selectie met behulp van de INR. Zoals reeds vermeld, vereist de veiligheid van het gebruik van warfarine regelmatige controle en, indien nodig, dosisaanpassing, wat voor sommige patiënten moeilijk is. Bovendien is het bekend dat het missen van een patiënt in een therapeutisch "venster" zelfs nog gevaarlijker is door het effect ervan dan de volledige afwezigheid van anticoagulante therapie.

Het aantal patiënten met slecht gecontroleerde INR in Rusland is aanzienlijk hoger dan in West-Europa en de VS en overschrijdt vaak 50% van degenen die warfarine krijgen. De laatste onderstreept nogmaals het belang van de mogelijkheid van alternatieve behandeling.

De zoektocht naar nieuwe orale anticoagulantia die effectief, veilig en gebruiksvriendelijk zijn, heeft zich primair gericht op directe trombineremmers en factor Xa-remmers.

Het eerste medicijn was ximelagatran, een directe remmer van trombine (factor IIa). Studies met SPORTIF III en SPORTIF V bepaalden een vaste dosis ximelagatran en de werkzaamheid en veiligheid ervan zijn vergelijkbaar met warfarine [29,30]. Patiënten werden gerandomiseerd om ximelagatran oraal te krijgen in een dosis van 36 mg 2 maal daags of warfarine onder controle van het INR-niveau. Gemak van ontvangst en gebrek aan behoefte aan laboratoriumcontrole waren de aandacht waard van de medische gemeenschap, ondanks het gebrek aan duidelijke voordelen ten opzichte van warfarine. Echter, vrij snel na de introductie van ximelagatran op de farmaceutische markt, werd het medicijn teruggetrokken vanwege de hepatotoxiciteit.

Directe trombineremmers - Dabigatran Etexilate

Dabigatran etexilaat is een geneesmiddel uit de groep van directe remmers van trombine, een prodrug die snel wordt omgezet door serumesterase in dabigatran, een sterke directe remmer van trombine. Dabigastran heeft een snelwerkend effect en een eenvoudig farmacokinetisch effect. Vandaar een voorspelbaar en stabiel resultaat.

Het is erg belangrijk dat dabigatran lage geneesmiddelinteracties en lage voedselinteracties heeft. Een van de belangrijkste voordelen van dit medicijn ten opzichte van warfarine is dat het geen routinematige laboratoriumbewaking van het hemostatische systeem vereist. Er zijn twee manieren van toediening van het medicijn - 110 of 150 mg 2 maal per dag.

De werkzaamheid en veiligheid van dabigatran versus warfarine is onderzocht in de RE-LY-studie. Het criterium voor opname in het onderzoek was de aanwezigheid van niet-valvulaire AF in combinatie met ten minste één aanvullende risicofactor. Een voorgeschiedenis van een beroerte was bij 12,5% van de patiënten, TIA - in 9,2%; 1,7% van de deelnemers had beide aandoeningen. Deze subgroep verschilde van de algemene studiepopulatie door een hogere score op de CHADS2-schaal (1, 2 en ≥ 3 punten waren 0, 10 en 90% van de patiënten versus respectievelijk 41, 41 en 18% in de algemene populatie).

De meest effectieve dosis dabigatran is 150 mg tweemaal daags. Bij deze dosis in het RE-LY-onderzoek verminderde het geneesmiddel het risico op een beroerte aanzienlijk in vergelijking met warfarine en verschilde het niet van het risico op ernstige bloedingen. In deze dosis moet het medicijn worden voorgeschreven aan de meeste patiënten met AF. De keuze voor een minder effectieve, maar veiligere dosis van 110 mg tweemaal daags is mogelijk bij patiënten met een potentieel hoog risico op ernstige bloedingen, bijvoorbeeld 75 jaar of ouder, een matige afname van de nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml / min), HAS-index BLED≥3, gelijktijdig gebruik van P-glycoproteïne-remmers, voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen.

Het onderzoek RE-LY omvatte geen patiënten met hartklepaandoeningen, die het niet mogelijk maken de werkzaamheid en veiligheid van dabigatran bij dergelijke patiënten te beoordelen. Bij patiënten met niet-geactiveerde hartklepaandoeningen en AF komt het aanbevolen niveau van antistolling voor behandeling met warfarine (INR 2.0-3.0) overeen met dat bij patiënten met niet-valvulaire AF. In dergelijke gevallen zou dabigatran waarschijnlijk een alternatief kunnen zijn voor warfarine. Patiënten met een prothetische hartklep hebben echter een intensievere antistolling nodig. Daarom moet warfarine de voorkeur krijgen totdat de vergelijkende studies zijn voltooid. Bovendien wordt valvulaire AF beschouwd als een contra-indicatie voor het nemen van dabigatran.

In het werk van Ken Uchino werd opgemerkt dat het gebruik van dabigatran gepaard gaat met een neiging tot verhoging van het risico op een myocardiaal infarct, in tegenstelling tot warfarine, dat bijdraagt ​​tot de preventie ervan; deze verschillen waren echter niet statistisch significant. [31].

In het werk van Gage B.F werd een analyse van het RE-LY-onderzoek uitgevoerd om de noodzaak te bepalen om patiënten over te zetten van het gebruik van warfarine in dabigatran. Er werd geconcludeerd dat, gezien de dubbele inname per dag en het hogere risico op niet-hemorragische bijwerkingen van dabigatran, het overbrengen van patiënten die al warfarine krijgen met goede controle van INR tot dabigatran in sommige gevallen onpraktisch kan zijn. Bij het selecteren van patiënten met AF en ten minste 1 extra risicofactor voor een beroerte die baat kunnen hebben bij behandeling met dabigatran in plaats van warfarine, moet rekening worden gehouden met de individuele kenmerken van de patiënt, inclusief het vermogen om zich aan het 2p-dagschema te houden, de beschikbaarheid van een antistollingsprogramma om routinebewaking van de INR te verzekeren. patiëntvoorkeuren, kosten van behandeling en andere factoren [32]. Als de INR van de patiënt met moeite wordt gevolgd, neemt de waarde van dabigatran en de bijdrage aan mortaliteit en beroertepreventie toe naarmate de labiliteit toeneemt. Op basis van dit onderzoek, in 2010-2011, ging dabigatran de aanbevelingen in van het American College of Cardiology, de American Heart Association en de Heart Rhythm Society voor het beheer van patiënten met beroertes en AF als een alternatief voor warfarine [33].

Opgemerkt moet worden dat de meest recente postmarketingstudie waarbij gegevens werden geanalyseerd van meer dan 20.000 patiënten met AF die dabigatran gebruikten een lager risico op bloedingen in deze categorie patiënten vertoonde dan bij degenen die warfarine gebruikten [34].

Een alternatief voor vitamine K-antagonisten is momenteel een nieuw oraal anticoagulans, een remmer van factor Xa apixaban, waarvan is aangetoond dat het veneuze trombose en embolie voorkomt [35,36].

Apixaban is een krachtige directe remmer van de Xa-factor, die het actieve centrum van het enzym omkeerbaar en selectief blokkeert. Apixaban verandert de waarden van de indicatoren van het bloedcoagulatiesysteem: het verlengt de protrombinetijd (PT), de internationaal genormaliseerde ratio (MHO) en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT). Veranderingen in deze indicatoren bij het gebruik van het medicijn zijn klein en individueel. Daarom wordt het niet aanbevolen om de farmacodynamische activiteit van apixaban te beoordelen.

Voor de veiligheid kan apixaban worden beschouwd als vergelijkbaar met aspirine. De grote, multicenter gerandomiseerde studie AVERROES vergeleek de werkzaamheid en veiligheid van apixaban en aspirine bij de preventie van beroerten bij patiënten met AF die niet geschikt werden geacht voor behandeling met vitamine K-antagonisten De therapeutische werkzaamheid van apixaban werd bij alle belangrijke subgroepen van deelnemers opgespoord. Met name bij 764 patiënten met een hoog risico op beroerte (beroerte of TIA) verdrievoudigde apixaban de incidentie van primaire uitkomsten (beroertes en systemische embolie) meer dan verdrievoudigd: 2,5% per jaar versus 8,3% per jaar met aspirinetherapie (p 0, 05). Rivaroxaban had geen effect op de mortaliteit. Het risico op hemorragische beroerte in de structuur van grote bloedingen nam met 35% af vergeleken met warfarine. Het verschil in werkzaamheid tussen rivaroxaban en warfarine was alleen in de groep van patiënten die het protocol niet hebben geschonden en niet hebben geweigerd om drugs te gebruiken. Deze methode van statistische analyse "volgens het protocol" impliceert een kunstmatige selectie van gerandomiseerde patiënten die aan het einde van het onderzoek zijn gekomen en is geen algemeen geaccepteerde standaardmethode, in tegenstelling tot een meer strikt statistische analyse van alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen (ITT, intention-to-treat). De standaard statistische analyse voor alle gerandomiseerde patiënten (ITT) van de ROCKET AF-studie toonde geen rivaroxaban superioriteit ten opzichte van warfarine. Daarom is de belangrijkste conclusie van de ROCKET AF-studie de vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid van rivaroxaban en warfarine. Experts bekritiseerden de lage tijd die werd doorgebracht in het therapeutisch bereik (VTD) van patiënten die warfarine gebruikten in de ROCKET AF-studie, die 57,8% was (dat wil zeggen dat de behandeling met warfarine slecht werd gevolgd). Vanzelfsprekend was dit te wijten aan een dubbelblind, placebo-gecontroleerd ontwerp. In dit verband rijst de vraag: wat zouden de resultaten zijn met goede observatie van de standaardtherapie in de studie ROCKET AF? Er is een andere vraag: is goede controle van standaardtherapie haalbaar in de overgrote meerderheid van de patiënten?

Opgemerkt dient te worden dat rivaroxaban warfarine niet overschreed in zijn vermogen om trombotische complicaties te voorkomen, maar dat het in dit opzicht alleen vergelijkbaar was.

Met betrekking tot de veiligheid van het gebruik van ksabanov vertoonden deze geneesmiddelen over het algemeen vergelijkbare percentages van ernstige bloedingen en klinisch significante minder belangrijke bloedingen, evenals een significant lagere intracraniale bloeding dan warfarine. Het is ook onmogelijk om niet te benadrukken dat in de praktijk een kleiner deel van de patiënten die warfarin krijgen, standvastig de optimale INR-waarde heeft. Dit laatste suggereert een grotere "uitvoerbaarheid" van apixaban en rivaroxaban dan warfarine.

Het management van patiënten met atriale fibrillatie vereist veel aandacht met betrekking tot de selectie van adequate antistollingstherapie. Allereerst moet u een geïnformeerde keuze van het medicijn hebben. Voor een patiënt met valvulaire AF wordt de situatie ondubbelzinnig bepaald ten gunste van warfarine. Niet-valvulaire AF is nu ook vaak nodig om dit medicijn voor te schrijven.

Gemak van eenmalig gebruik, hoge voorspelbaarheid van therapeutische actie, een adequate combinatie van efficiëntie en veiligheid enerzijds en warfarine anderzijds, met de starre behoefte aan hoge patiëntdiscipline en zorgvuldige monitoring van de INR met het bereiken van het streefniveau van de indicator aan de andere kant. Er moet aan worden herinnerd dat het bij cardiale patiënten met AF duidelijk raadzaam is om een ​​meer grondig klinisch onderzoek uit te voeren om de individuele therapeutische dosis warfarine en de duur van de selectie ervan te voorspellen, evenals de mogelijkheid om patiënten over te brengen naar andere moderne regimes met alternatieven voor warfarine.

Nieuwe orale anticoagulantia, waaronder dabigatran, rivaroxaban en apixaban, worden gekenmerkt door een snel begin van de werking en hebben een vrij voorspelbare farmacokinetiek, waardoor ze kunnen worden toegediend in een vaste dosis en geen routinematige controle van de stolling vereisen.

Opgemerkt moet worden dat een directe vergelijking van de nieuwe orale anticoagulantia nog niet is uitgevoerd. [39]. Als een resultaat van de indirecte vergelijking van de veiligheid van nieuwe anticoagulantia onderling, is het feit dat tijdens de behandeling met apixaban het aantal ernstige bloedingen minder was dan bij dabigatran en rivaroxaban, de aandacht gevestigd. Het aantal gastro-intestinale en extracraniële bloedingen was ook aanzienlijk minder op apixabane in vergelijking met de maximale dosis dabigatran en een andere vertegenwoordiger van de Xa-factor-remmers. Bij gebrek aan directe vergelijkende studies, maakt een vergelijkbare vergelijkingsbenadering het mogelijk om een ​​relatief vergelijkbaar effect van nieuwe orale anticoagulantia te presenteren op de eindpunten van werkzaamheid en, nog belangrijker, van veiligheid. Een vergelijking van orale orale anticoagulantia met de werkzaamheid bij patiënten met 3 of meer punten op de CHADS2-schaal onthulde een significant grotere werkzaamheid van apixaban en dabigatran (150 mg / dag) vergeleken met rivaroxaban en een lagere dosis dabigatran (110 mg / dag). In termen van veiligheid was de leider apixaban. Met een vergelijkbare werkzaamheid van nieuwe orale anticoagulantia heeft apixaban alle kans om in de toekomst te worden beschouwd als de veiligste (in termen van de frequentie van hemorragische complicaties) van de momenteel geregistreerde geneesmiddelen van deze groep. Interessant is dat in de ARISTOTLE-studie de werkzaamheid en veiligheid van apixaban niet afhing van de leeftijd van de patiënten en van de mate van vermindering van de nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid), wat ook het uiterst belangrijke klinische kenmerk is.
Een zeker nadeel van nieuwe anticoagulantia is het ontbreken van effectieve antidota en gestandaardiseerde tests, die de plasmaconcentratie van het geneesmiddel en het anticoagulerende effect nauwkeurig meten. Tegelijkertijd heeft praktische gezondheidszorg geen echt snelwerkend tegengif voor warfarine. Bij een overdosis xabanas kan vers bevroren plasma worden gebruikt als een niet-specifiek 'tegengif', dat minder effectief is bij overdosering met dabigatran. [38].

De huidige stand van zaken en economische factoren (de relatief hoge kosten van xabans en hathranes) zullen waarschijnlijk een predispositie vormen voor het feit dat warfarine de komende jaren op grote schaal zal worden gebruikt en geleidelijk zal worden vervangen door nieuwe anticoagulantia.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Bij de European Heart Survey over atriale fibrillatie. Borst 2010; 137: 263-272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Kosten van een opkomende epidemie. een economische analyse van atriale fibrillatie in het VK. Heart 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR voor ROCKET AF Executive Steering Committee. Xa-remmer rivaroxaban vergeleken met warfarine bij patiënten met niet-valvulaire atriale fibrillatie (ROCKET AF). Circulatie 2010; 122 (suppletie 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Veel voorkomende VKORC1- en GGCX-polymorfismen in verband met de dosis warfarine. Farmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC Richtlijnen voor patiënten met atriale fibrillatie // Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Beroertepreventie bij atriumfibrillatie Onderzoekers Relaties F1.2 en internationale normalisatie van patiënten met atriale fibrillatie. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Uitkomstparameters voor onderzoeken bij atriale fibrillatie: samenvatting. Atrial Fibrillation Competence Networking (AFNET) en de European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Stijgende tarieven van ziekenhuisopnamen voor atriale fibrillatie. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. ALFA-studie. The College of French Cardiologists Circulation 1999; 99: 3028-3035.
10. Ga naar A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Anatomie Fibrillatie (ATRIA) Studie. JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D.M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Levenslange risico's voor de ontwikkeling van atriale fibrillatie. de Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanismen van trombogenese bij atriale fibrillatie: Virchows triade opnieuw bezocht // Lancet 2009.-373.-p.155-166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Van het nationale register van boezemfibrilleren. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Sequentie van mortaliteit en mortaliteit bij atriale fibrillatie. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde studie van warfarine en aspirine voor chronische fibrillatie. De AFASAK-studie in Kopenhagen. Lancet 1989; 1: 175-179.
16. Slagpreventie bij onderzoek van atriale fibrillatie. Eindresultaten. Circulation 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Canadese atriale fibrillatie-anticoagulatie (CAFA) -studie. J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Studiegroep. Atriale fibrillatie-nabehandeling van voorbijgaande ischemische aanval of kleine beroerte. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. De Boston Area Trial for Atrial Fibrillation Investigators. Het effect van lage dosisbehandeling bij patiënten met niet-reumatische atriale fibrillatie. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Samenwerking van anti-trombotische trialisten. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analyse: antitrombotische therapie om beroerte te voorkomen bij patiënten met niet-valvulaire atriale fibrillatie. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Ischemic Stroke Guidelines for Early Management of Adults; Beroerte. 2007; 38: 1655-1711; oorspronkelijk online gepubliceerd op 12 april 2007
23. Slagrisico in Atriale Fibrillatie Werkgroep. Vergelijking van 12 patiënten met niet-valvulaire atriale fibrillatie. Stroke 2008; 39: 1901-10.
24. Warfarine versus aspirine atriale fibrillatie: beroertepreventie in Atriumfibrillatie II-onderzoek. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Warfarine / aspirine studie bij hartfalen (WASH): een gerandomiseerde studie waarin antithrombotische strategieën voor patiënten met hartfalen worden vergeleken. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., et al. Atriumfibrillatie en atriale fibrillatie (ATRIA) -studie. Circulation 2005; 112: 1687-1691.
27. De ACTIVE Writing Group Clopidogrel plus aspirine versus orale kobalt ritmestromingsregime Trial met Irbesartan: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (clopidogrel). Samenvatting van mening. EMA / CHMP / 740480/2010. Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP). 18 november 2010.
29. Olsson S.B. Trombineremmer ximelagatran Executive Steering Committee van de SPORTIF III-onderzoekers: beroertepreventie van trombineremmer ximelagatran in vergelijking met niet-valvulaire atriale fibrillatie (SPORTIF III): gerandomiseerde gecontroleerde trial. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et al. Ximelagatran vs warfarine voor preventie van beroerte bij patiënten met niet-valvulaire atriale fibrillatie: een gerandomiseerde studie. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Vereniging van acute coronaire gebeurtenissen. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Kunnen we vertrouwen op RE-LY? N Engl J Med. 299; 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS Gerichte update (update van Dabigatran). Een rapport van de American College of Cardiology Foundation (American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.) Circulation 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., en Ellis F. Unger, M.D. Dabigatran en post-marketing meldingen van bloeding. The New England Journal of Medicine. 4 april 2013. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom.J., Joyner C. et al. Apixaban bij patiënten met atriale fibrillatie. N Engl J Med. 3 maart 2011; 364 (9): 806-17.
36. Dr. J Donald Easton MD, Renato D Lopes MD, M Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD et al. Apixaban vergeleken met warfarine bij patiënten met atriale fibrillatie en een transgeneral analyse van de ARISTOTLE-trial. The Lancet Neurology; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarine in niet-valvulaire atriale fibrillatie. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Nieuwe anticoagulantia: risico op bloedingen en beheersstrategieën. Curr Opin Gastroenterol. 2013 nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Bron: Medical Council, No. 12, 2014